髂骨淤斑症对盆部多发伤内脏损伤的早期诊断价值

李春光，桑锡光，石恩东，田宁，程林

(1山东大学齐鲁医院，济南250013；2山东省交通医院)



髂骨淤斑症对盆部多发伤内脏损伤的早期诊断价值

李春光1，桑锡光1，石恩东2，田宁2，程林2

(1山东大学齐鲁医院，济南250013；2山东省交通医院)

目的分析髂骨淤斑症在盆部多发伤内脏损伤早期诊断中的应用价值。方法80例盆部损伤患者中存在髂骨淤斑症30例(观察组)、无髂骨淤斑症50例(对照组)，两组均在生命体征稳定后行CT检查判断有无内脏损伤，采用ROC曲线分析髂骨淤斑症诊断盆部多发伤内脏损伤的敏感性和特异性。结果观察组29例(96.7%)和对照组5例(10.0%)存在盆部内脏损伤，P<0.05。髂骨淤斑症诊断盆部多发伤内脏损伤的敏感性为85.3%,特异性为96.7%。结论髂骨淤斑症对盆部多发伤内脏损伤的早期诊断有一定价值。

淤斑；髂骨淤斑症；盆部多发伤；内脏损伤；诊断价值

盆部多发伤通常由高能量外部力量所致，骨盆骨折和盆部内脏损伤是其常见临床表现，常见于交通事故，多伴有其他并发症，病情严重，病死率高[1～3]。骨盆挤压分离试验可早期诊断骨盆骨折，但盆部内脏损伤目前尚无有效诊断方法。如何早期准确评估盆部多发伤的严重程度是目前急诊外科医生的研究热点，髂骨淤斑查阅文献至今尚未报道。2008年1月～2014年12月，我们观察了80例盆部创伤患者髂骨淤斑的发生情况，分析其在盆部多发伤中的早期诊断价值。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料纳入标准：①存在皮肤软组织挫裂伤、骨盆骨折或内脏损伤等盆部多发伤者；②无复合伤、腹部开放伤者；③既往无凝血异常病史者。排除血液因素导致出现淤斑者。研究对象为我院同期收治的80例盆部创伤患者，其中男42例、女38例；年龄14～85岁，平均45.1岁。致伤原因为车祸43 例、高处坠落19例、挤压8例；其中闭合伤29例、开放伤31例；合并失血性休克者50例，腰椎骨折5例，股骨骨折3 例；伤后6 h内就诊者37例，6～24 h就诊者23例，24～72 h就诊者10例。60例患者根据是否存在髂骨淤斑分为存在早期髂骨淤斑症30例(观察组)和无髂骨淤斑症50例(对照组)。两组年龄、性别具有可比性。本研究经医院伦理委员为批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2盆部内脏损伤的观察方法两组均在询问病史、查体、查看髂骨淤斑的情况，监测生命体征，输液、止血、抗休克、输血等治疗；生命体征稳定后行CT检查(飞利浦256排CT)，根据骨盆骨折情况及时强化CT检查，查看有无实质脏器或空腔脏器损伤，明确诊断，然后收住院进一步治疗。

1.3统计学方法采用 SPSS19.0统计软件。计数资料比较用χ2检验。诊断敏感性和特异性采用ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组29例(96.7%)和对照组5例(10.0%)存在盆部内脏损伤，P<0.05。髂骨淤斑诊断盆部多发伤内脏损伤的敏感性为85.3%(29/34),特异性为96.7%(29/30),P<0.05。

3　讨论

盆部多发伤可导致患者休克和死亡。研究显示，骨盆骨折合并腹部脏器损伤早期是创伤所致的失血性休克，死亡率可达57%，入院第一个24 h患者主要死因是创伤性大出血[4]及后期感染特别是空腔脏器损伤继发感染所致的脓毒血症[5]。髂骨淤斑是盆部多发伤特别是严重伤早期在体表可观察到的体征之一，早期就能提示盆部多发伤严重程度。直接外力或间接外力造成盆部皮肤、皮下组织、骨盆、内脏器官损伤，淤斑症是因皮下组织、肌肉、筋膜、骨盆、内脏损伤出血渗透到皮下形成髂骨淤斑症出现在体表，也可能盆部皮肤及皮下组织受到摩擦、撞击或剪切力造成皮肤及皮下软组织分离，毛细血管损伤渗血形成淤斑。

若存在髂骨淤斑症，多提示有骨盆骨折或内脏损伤的可能性，早期给予CT、B超及腹腔诊断性穿刺等检查，以便早期给予正确的抢救治疗。在排除脏器损伤的过程中首先要排除实质脏器和大血管的损伤，即鉴别腹腔内活动性出血和腹膜后的出血[6]。如果血液动力学稳定、休克容易纠正、血红蛋白稳定，即使有腹腔内出血也是较小的出血，允许保守治疗并密切观察。但对休克难以纠正、血红蛋白进行性下降的患者进行确定诊断很困难[7]。其次要排除空腔脏器损伤[8]。单纯的空腔脏器损伤常可通过腹膜炎表现及膈下游离气体确诊，但合并骨盆骨折会给诊断带来很大的困难。由于骨盆骨折的腹膜后血肿本身就会有腹膜刺激征，而且骨盆骨折者不能站立拍片，所以很难在腹平片中发现膈下游离气体[9]。对于骨盆骨折患者常规行诊断性导尿、腹腔穿刺、直肠指诊等，避免遗漏合并伤的诊断[11,12]。

目前,骨盆挤压分离试验广泛应用于盆部多发伤的查体中，可作为骨盆骨折的特有体征;因患者对疼痛耐受程度差异，存在主观因素影响，但骨盆挤压分离试验仍作为查体必须手段。盆部多发伤中,有骨盆骨折合并腹部外伤占所有创伤1.2%[13]。这种损伤的早期识别显著降低发病率和死亡率。这种损伤的体格检查是不够准确的，CT已经是许多急诊诊断的主要依据，而且CT诊断优于临床检查， CT的敏感性和特异性分别为86%和88%，而临床检查敏感性和特异性分别为53%和69%，腹腔镜检查对腹部实质脏器或空腔脏器诊断率较高，但对严重骨盆骨折患者不能及时做出诊断，因需要时间和麻醉[14]。大多数患者死亡不是骨盆骨折本身引起的而是合并伤所致，致命的盆部多发伤患者受伤2 d后死亡率最高。在交通事故高速撞击或高处坠落造成的损伤均为高风险伤害，预后差，是治疗的难题，早期明确诊断更为重要。骨盆骨折和腹部脏器损伤有较差的预后，患者骨盆骨折时，容易忽略并发器官损伤，尤其是腹部症状不严重时[15]。在盆部多发伤诊断中早期识别骨盆骨折或腹部脏器损伤是至关重要的，因为早期临床干预决定患者的预后。严重盆部多发伤延迟5 h诊断会增加死亡的风险，早期评估、诊断对改善预后有重要价值。在对病例的观察中发现存在髂骨淤斑症的患者有更严重的损伤，这提醒急诊外科医生早期评估损伤的严重程度，能及时快速有效地进行处置，指导下一步治疗及手术。

综上所述，髂骨淤斑对早期盆部多发伤内脏损伤的诊断有一定临床价值，急诊医师需快速诊断患者损伤严重程度，对症处理。本研究尚存在样本量较小等缺点，今后尚需多中心大样本实验进一步证实。

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