丙泊酚、七氟醚联合艾司氯胺酮应用于小儿腹部短小手术中的麻醉效果及不良反应发生情况

张小虹 牛艳姣 杨中贞 贾雅蕊 苗韶华

艾司氯胺酮是由美国强生公司研发的一种新型抗精神病药物，不仅具有抗抑郁作用，还具有麻醉、镇静作用[1]。该药物于2019年3月通过了美国食品药品监督管理局（FDA）批准进入市场，于2019年底进入我国。作为氯胺酮的一种新型异构体，其比氯胺酮作用更强，与受体结合的能力是氯胺酮的2 倍，麻醉及镇痛作用更强，呼吸抑制作用较小，尤其适用于保留自主呼吸下非气管插管的儿童短小手术麻醉[2]。因该药物进入临床时间较短，国内尚无关于艾司氯胺酮在儿童腹部短小手术中应用的相关报道。本研究就丙泊酚、七氟醚复合艾司氯胺酮应用于小儿腹部短小手术中的麻醉效果及不良反应发生情况进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2021年5月在菏泽市立医院外科住院行腹部短小手术的160 例患儿作为研究对象，其中腹股沟疝76 例，鞘膜积液54 例，隐睾30 例。根据随机、双盲原则将患儿分为观察组和对照组，每组80 例。

纳入标准：单侧病变；年龄1～4 岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；手术时间≤45 min，手术切口等级Ⅰ～Ⅱ级；患儿家长知晓本研究内容，签署了知情同意书。排除标准：合并其他疾病；严重肝、肾功能异常；既往存在药物过敏史。

1.2 麻醉方法

采用保留自主呼吸下非气管插管全身麻醉，术前6 h 禁食、2 h 禁饮。术前30 min 根据患儿体重肌内注射阿托品（0.01 mg/kg），在预麻间所有患儿在父母陪同下实施静脉麻醉诱导：观察组给予艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号201222BL）0.5 mg/kg 静脉滴注，对照组给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号01A10121）0.1 μg/kg 静脉滴注。除上述药物外，两组给予丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，批号2103211）2 mg/kg 静脉滴注。麻醉诱导时间是指从静脉给予艾司氯胺酮（或舒芬太尼）开始，继续给予丙泊酚，到患儿入睡，疼痛刺激下体动消失为止的时间。在患儿入睡后推入手术间，仰卧于手术台上，放置鼻咽通气道，经口鼻面罩吸氧（2 L/min），术中应用4%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，批号20101631）持续吸入维持麻醉状态，切口缝合时停吸七氟醚，术后转入麻醉恢复室进行苏醒监测及观察。

1.3 观察指标

记录两组患儿年龄、体重、ASA 分级、手术时间等一般情况；观察两组麻醉开始前（T1）、麻醉诱导后（T2）、麻醉持续5 min（T3）及15 min（T4）、手术结束时（T5）、术后苏醒时（T6）的平均动脉压、血氧饱和度；记录两组患儿麻醉诱导时间、苏醒时间、麻醉不良反应并分析。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患儿年龄、体重、ASA 分级、手术时间及失血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组平均动脉压、血氧饱和度比较

两组患儿各时间节点平均动脉压、血氧饱和度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但通过对各时间节点数值波动范围进行比较，发现观察组患儿平均动脉压波动范围为（1.87±0.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明显小于对照组的（3.45±0.85）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿血氧饱和度波动范围为（0.78±0.27）%，对照组为（2.54±0.45）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组麻醉诱导时间、苏醒时间比较

观察组患儿麻醉诱导时间为（25.06±5.15）s，对照组为（31.21±4.85）s，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿苏醒时间为（26.47±9.82）min，对照组为（40.51±8.85）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组不良反应比较

观察组麻醉诱导期、术后苏醒期不良反应少于对照组（P＜0.05），在麻醉持续期不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患儿不良反应比较(n=80)

3 讨论

小儿腹部短小手术主要包括腹股沟疝、鞘膜积液、隐睾等，此类手术操作相对简单，历时较短，对肌松要求不高，因此可以采用保留自主呼吸下非气管插管麻醉进行。目前，临床上常用的小儿麻醉药物有氯胺酮、艾司氯胺酮、七氟醚、丙泊酚等[3]。研究表明上述麻醉药物联合使用的麻醉效果明显优于单一药物[4-8]。Rahman 和Tariqullah[9]的研究发现，氯胺酮单独使用时，心率可提高30%，血压也随之升高50%。Thangavelu 等[10]的研究发现，氯胺酮单独用药时术中易出现躁动、分泌物增加等不良反应，使诱导时间及苏醒时间延长，因此目前多建议联合用药，以保证患者安全。

对于儿童腹部短小手术联合麻醉方案，尚无统一定论，目前应用较多的是舒芬太尼+丙泊酚麻醉诱导，术中辅以七氟醚维持[11]。七氟醚是一种新型吸入性麻醉药物，该药物具有特殊香味，没有气道刺激反应，患儿易于接受，多无抗拒反应，同时麻醉起效快速、苏醒时间短。但该药物无镇痛作用，且麻醉深度不易掌控，单独用药易出现呼吸抑制[12]。丙泊酚可控性好，但镇痛作用不强[13]。舒芬太尼属于阿片类镇痛药，具有很强的镇痛作用，能明显减少疼痛刺激、术中躁动。但该药物具有诱发咳嗽的不良反应，Chen 等[14]的研究发现，舒芬太尼单独应用时咳嗽发生率高达65%。施乙飞等[15]的研究表明，舒芬太尼、丙泊酚、七氟醚3 种药物联合应用的麻醉效果优于单独用药。但并非所有患儿能获得满意麻醉效果，胡晓斌和余亮[16]的研究发现，舒芬太尼与丙泊酚联合应用时，有发生低氧血症的风险，因此建议麻醉期间应加强血氧监测，并做好辅助通气准备。

艾司氯胺酮是近年来新研制的一种麻醉药，属于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻滞剂，通过作用于NMDA 受体和阿片受体发挥麻醉与镇痛作用[17]。作为氯胺酮的一种新型异构体，艾司氯胺酮具有更快的代谢速率，停药后机体对于艾司氯胺酮的清除率显著高于氯胺酮，可显著缩短患儿苏醒时间[18]。与此同时，艾司氯胺酮对NMDA 受体具有更强的结合能力，其生物利用度约为氯胺酮的2 倍，是左氯胺酮的3.5 倍，在相同的麻醉效果下，艾司氯胺酮的用量仅为氯胺酮的50%[19]。Patel 等[20]的研究发现，艾司氯胺酮的镇痛效果与舒芬太尼相似，同时艾司氯胺酮还可以通过神经递质及细胞内信号转导，舒张气道平滑肌、扩张支气管，可明显改善患儿咳嗽、呼吸抑制等不良反应。研究发现，艾司氯胺酮与丙泊酚、七氟醚联合用药，血流动力学更平稳[21]。本研究中，虽然两组患儿各时间节点平均动脉压、血氧饱和度比较差异无统计学意义，但观察组患儿平均动脉压、血氧饱和度波动范围更小。在对两组患儿进行麻醉诱导时间、苏醒时间比较中发现，观察组患儿麻醉诱导时间、苏醒时间明显短于对照组。说明丙泊酚、七氟醚、艾司氯胺酮联合用药不仅使得麻醉期间血流动力学更平稳，而且能明显缩短麻醉诱导时间、苏醒时间。在对不良反应统计中发现，在麻醉诱导期、术后苏醒期，观察组咳嗽、躁动等不良反应明显少于对照组。

综上所述，在小儿腹部短小手术中，艾司氯胺酮与丙泊酚、七氟醚联合麻醉时患儿血流动力学更平稳，麻醉效果更好且不良反应更少。本研究时间短，样本量相对不足，因此尚需多中心、大样本研究进一步证实。