罗哌卡因用于上肢手术患者中的麻醉效果

秦 勤

上肢手术是一种临床常见的骨外科手术，用于上肢骨折、上肢骨肿瘤等。麻醉是上肢手术必不可缺的步骤，麻醉效果与手术实施顺利程度密切相关[1]。目前，临床最常应用于上肢手术的麻醉方法为臂丛神经阻滞，主要作用于肩部和手臂区域，对患者生理功能影响较小，术后也能维持一定时间的镇痛效果[2]。据报道，神经定位、麻醉药物是影响臂丛神经阻滞效果的关键因素，临床也一直在改善上述因素[3]。随着神经定位技术的发展，现临床多采用超声引导下臂丛神经阻滞技术，通过实时观察受阻滞的神经，包括穿刺路径、药物扩散情况等，提高神经阻滞定位准确性[4]。此外，关于麻醉药物的选择，临床常采用罗哌卡因，其是一种新型长效酰胺类麻醉药，具有镇痛时间长、术后镇痛效果较好等特点。但目前临床关于罗哌卡因的使用方案尚存在争议，0.5%罗哌卡因单独应用、0.375%罗哌卡因联合1%利多卡因是常见的两种方案[5]。本研究就罗哌卡因用于上肢手术患者中的麻醉效果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年8月至2021年8月广州市中西医结合医院收治的70 例行上肢手术患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为A 组（n=35）和B组（n=35）。A 组中男17 例，女18 例，年龄16～68 岁，平均（48.54±6.31）岁，体重51～70 kg，平均（60.23±9.81）kg；上肢手术原因：肱骨骨折切开复位内固定8 例，桡骨骨折切开复位内固定22 例，掌骨骨折切开复位内固定5 例。B 组中男20 例，女15 例，年龄18～69 岁，平均（48.07±6.72）岁，体重50～70 kg，平均（60.04±9.84）kg；上肢手术原因：肱骨骨折切开复位内固定10 例，桡骨骨折切开复位内固定21 例，掌骨骨折切开复位内固定4 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）行上肢手术，并符合肌间沟入路臂丛神经阻滞指征；2）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[6]；3）年龄18～70 岁；4）签署了知情同意书。

排除标准：1）对本研究所使用药物过敏；2）长期服用阿片类药物；3）精神疾病不能配合；4）术前合并臂丛神经或其分支损伤；5）凝血功能障碍。

1.3 治疗方法

所有患者行超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞。围手术期对患者心率、血氧浓度、血压等常规生命体征进行监测，开放上肢静脉，并于30 min 内以20 ml/kg 输注平衡液，以2 L/min 流量鼻导管吸氧。指导患者取平卧位，头转向对侧，肩及手臂自然放于体侧，于超声定位下找到目标神经干，A 组在神经干周围注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液（20 ml∶150 mg）20 ml，B 组注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液+1%盐酸利多卡因注射液（5 ml∶0.1 g）共20 ml。麻醉药物注射完毕后，每隔1 分钟对感觉和运动神经阻滞程度进行评估，观察15 min。手术过程中若患者诉术区视觉模拟评分法（VAS）评分大于3 分，则予以静脉注射地佐辛0.1 mg/kg（按标准体重计算），观察10 min 后再次进行VAS 评分，若此时VAS评分大于7 分，则改行全身麻醉。

1.4 观察指标

1）比较两组麻醉起效时间、麻醉完成至手术开始时间、切皮时术口疼痛评分、术中需追加静脉镇痛药率、镇痛持续时间、运动阻滞持续时间。切皮时术口疼痛程度采用VAS 进行评价，评分0～10 分，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分为剧痛[6-7]。2）麻醉满意度：采用麻醉满意度自评量表对患者麻醉满意度进行评价，总分为100 分，分为非常满意（90～100 分）、较满意（75～90 分）、一般（60～75 分）及不满意（＜60 分）[8]。满意度（%）=（非常满意例数＋较满意例数＋一般例数）/总例数×100%。3）不良事件：记录霍纳综合征、局麻药中毒、膈神经麻痹、喉返神经阻滞等不良事件发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

A 组麻醉起效时间、镇痛持续时间明显长于B 组（P＜0.05），两组麻醉完成至手术开始时间、切皮时术口镇痛评分、术中需追加静脉镇痛药率、运动阻滞持续时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2 两组麻醉满意度比较

两组麻醉满意度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉满意度比较

2.3 两组不良事件发生率比较

两组均未发生霍纳综合征、膈神经麻痹、喉返神经阻滞等不良事件，仅A 组出现1 例轻微局麻药中毒，后自行好转，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着超声技术的发展，其在臂丛神经阻滞麻醉中有良好应用，可提高神经定位准确性，减少麻醉药物使用量，利于上肢手术的实施[9]。研究指出，麻醉效果除受神经定位准确性影响，还受麻醉药物的影响，臂丛神经阻滞的麻醉药物为局麻药[10]。罗哌卡因是目前临床公认的局麻效果较好的麻醉药物，是一种新型酰胺类药物，能有效阻断感觉神经和运动神经，还可使感觉阻滞、运动阻滞分离，已广泛应用于临床分娩镇痛中[11]。

现有研究指出，罗哌卡因应用于肌间臂丛神经阻滞具有显著镇痛效果，且未见严重不良反应，0.25%～0.75%是罗哌卡因最常采用的浓度范围，但目前关于罗哌卡因用于肌间臂丛神经阻滞的具体浓度及方案尚存在争议[12]。为探寻罗哌卡因用于肌间臂丛神经阻滞的最佳浓度及方案，本研究对两种常见方案麻醉效果进行比较，即0.5%罗哌卡因和0.375%罗哌卡因联合1%利多卡因。结果显示，A 组麻醉起效时间、镇痛持续时间明显长于B 组，说明0.5%罗哌卡因单独应用比0.375%罗哌卡因联合1%利多卡因应用镇痛持续时间更长，但起效更慢，提示临床对于少数紧急上肢手术，可选用0.375%罗哌卡因联合1%利多卡因方案，除此以外均可采用0.5%罗哌卡因单独应用方案。究其原因，罗哌卡因发挥局麻作用的机制为阻断钠离子进入神经元细胞内，从而减少神经纤维冲动传导，发挥神经阻滞作用，该作用与一定范围内的药物浓度成明显正相关，小剂量时仅能产生感觉阻滞和局限性非进行性运动阻滞，大剂量时感觉阻滞、运动阻滞效果均增强，产生外科麻醉，因此0.5%罗哌卡因单独应用镇痛持续时间更长[13]；而利多卡因是一种经典局麻药，其特点在于起效快，可在应用1～3 min 后起效，所以0.375%罗哌卡因联合1%利多卡因方案起效更快[14]。本研究结果还显示，两组麻醉完成至手术开始时间、切皮时术口镇痛评分、术中需追加静脉镇痛药率、运动阻滞持续时间、麻醉满意度、不良事件发生率比较差异无统计学意义，说明两种麻醉方案均具有一定安全性，0.5%罗哌卡因单用并未因麻醉药物浓度增高而不良反应发生率升高，两种麻醉方案的患者满意度均较高。

综上所述，0.5%罗哌卡因较0.375%罗哌卡因+1%利多卡因起效慢，但镇痛持续时间更长，临床可根据实际需要选择。