老中医治疗急性脑梗死的中医证型分析

蔡玉萍 李小军 王鸿嫣 李 涛 张祯慧 王 琦

脑梗死又称缺血性卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征[1]。据统计，我国急性脑梗死患者发病后1个月内病死率高达2.3%～3.2%；3 个月时病死率为9%～9.6%，致死/残疾率为34.5%～37.1%；1年病死率为14.4%～15.4%，致死/残疾率为33.4%～33.8%[2]。目前，医学技术对于急性脑梗死虽有对应的疗法，随着医疗技术水平的提升，溶栓、外科介入可有效降低致残率，但因其时间窗窄，禁忌证较多，国外治疗率仅6%，我国更少，故其致残率仍较高，发病者生命质量处于较低水平，中医药的加入为其提供了另一种有效手段。辨证论证是中医学的精华所在。而了解脑梗死急性期的证型分析有重要意义。据笔者查阅，医家多数研究首批国医大师关于脑梗死急性期的中药治疗规律，关于其治疗脑梗死急性期的中医证型分析却少之又少。因此本研究就首批国医大师治疗急性脑梗死患者的中医证候分布规律进行分析，对于其治疗脑梗死的思路，进行更好的把握，从而进一步提高对脑梗死的辨证论治效果。

1 资料与方法

1.1 病案收集

以“#1 缺血性卒中，#2 缺血性中风，#3 脑梗死，#4 急性，#5 中医证候，#6 中医四诊，#7 中医症状，逻辑关系式（#1 OR #2 OR #3）AND#4 AND（#5 OR#6 OR #7）为关键词，在中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台及中文期刊全文数据库进行搜索，同时查阅《国医大师验案良方·心脑卷》《国医大师学术经验传承录》《国医大师临床经验实录丛书》《中国现代名中医医案精粹丛书》《当代名老中医典型病案集》5 部著作[3-6]中记录的病案，收集首批30 位国医大师治疗脑梗死急性期的所有医案处方。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-9425）[7]判定：1）半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇，偏身麻木，甚则神志恍惚，迷蒙，神昏为主症。2）发病急骤，有渐进发展过程。病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆。3）常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒、膏梁厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发。4）检查血压、血常规、眼底、脑脊液等，有条件可做CT、磁共振成像（MRI）等，有助明确诊断。

1.2.2 西医诊断标准急性脑梗死的诊断依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]：1）急性起病；2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全部神经功能缺损；3）影像学检查出现责任病灶或症状体征持续24 h 以上；4）排除非血管性病因；5）头颅CT／MRI 排除脑出血。

1.3 纳入标准

1）选择主症描述中明确记载符合缺血性脑卒中急性期（从本次发病至就诊时间不超过14 d）；2）符合上述中西医诊断标准；3）医案内容重复者，只取其一。

1.4 排除标准

肝脏、肾脏和血液系统等器官或系统严重原发性疾病。

1.5 数据库建立及整理

依据上述标准，筛选出符合条件的国医大师的医案处方，采集所需医案的相关信息，经双人交叉核对无误后，将医案来源、患者基本信息、患者证候等数据录入Microsoft Excel 2019，再次经双人审核确认录入无误。

1.6 数据统计及分析挖掘

将Excel 中的数据载入SPSS 25.0，将中医证候的名称作为唯一变量，统计其在医案中出现的频次，在医案中出现记为“1”，未出现记为“0”，并统计常见证候的支持度。利用SPSS Modeler 软件将四诊症状进行关联规则分析。

2 结果

2.1 纳入医案结果

依据纳入及排除标准，最终筛选纳入以周仲英、邓铁涛、朱良春、任继学、张琪、张学文等为代表的17 位国医大师治疗脑梗死急性期的医案，共计100个医案，其中93 个医案符合纳入及排除标准，均不包括复诊，因此对93 个医案数据进行研究。

2.2 四诊频次统计结果

在纳入的脑梗死急性期医案中，对其中医证候进行频次统计，通过SPSS 统计所收录的占总人数的百分比。本次共收集93 个医案，为使本研究结果更加准确，去除频率小于5%的中医证候，共出现38 个中医证候，其总计出现频数1 075 次，其中出现频率较高，且支持度＞30%的中医证候依次为：肢体乏力、肌肤不仁、舌强语骞、口舌歪斜、头晕、痰涎壅盛、便秘、头痛。见表1。

表1 四诊症状频次分析结果

2.3 关联规则分析结果

将四诊信息基于Apriori 进行关联规则分析，其中支持度表示症状A 及症状B 在所收集的数据库中出现的频率，即可推出相关证候分布规律。置信度表示在症状A 发生的情况下，由关联规则推出症状B 的频率。将以上中医证候进行关联规则分析，序列16（头晕+口舌歪斜+半身不遂）支持度38.71%，位居支持度第一，表示此组中医证候出现在名老中医治疗急性脑梗死医案中的频率最高；序列1，舌暗与苔白置信度96.97%，位居置信度第一，表示舌暗和苔白同时出现在包含苔白的医案中的频率最高。见表2。

2.4 急性脑梗死的证候分布特点

依据《中医诊断学》《中医内科学》，结合导师意见，将上述所得27 条关联规则证候组合进行归纳、整理，即可得相对应的证候要素及病位，“淡红舌、薄白苔”为人体正常舌象，序列1，舌暗主血瘀，苔白可代表正常舌象，结合舌色及无腻苔出现，故病性为血瘀，而肝藏血，主疏泄故病位为肝；序列3，苔黄主热，便秘代表腑实，脾胃为后天之本，主运化水谷精微，故病性为火、腑实，病位为脾、胃，以此类推，即可得出剩余序列号所代表病性、病位。见表3。

3 讨论

本研究通过对93 个名老中医治疗脑梗死急性期的临床医案进行分析发现，患者出现一侧肢体无力的比例最高，其次是半身不遂、语言謇涩、口舌歪斜；舌以暗为主，苔以腻为主；由表2 得知，急性脑梗死病位主要涉及肝、心、脾、肾、胃，中医证候要素分别是风、痰浊、火（热）、气虚、血瘀、腑实、阴虚。

表2 四诊证候的关联规则分析结果

首先，由表2 知序列16（头晕+半身不遂+口舌歪斜）支持度最高，位居第一，表明此组症状在所收集的案例中出现的频率最高，因此头晕+半身不遂+口舌歪斜为名老中医治疗急性脑梗死的主要症状。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》开篇即言：“夫中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹[9]。”由表3 知，此组症状证候要素为风。但其置信度位居16，表明其症状相关性较弱，且无舌苔、脉象，因此推出其中医证候不具有代表性；反观，序列1（舌暗+苔白）、序列13（脉弦+脉滑+半身不遂）支持度相同，均仅次于序列16（头晕+半身不遂+口舌歪斜），位居第2，其置信度均高于序列16，且序列1 置信度位居第一，舌暗主瘀，脉弦+脉滑主痰浊，表明在本次研究中，其证候要素是血瘀、痰浊，可推理出其中医证候为痰浊血瘀。由表2 知，序列7（苔腻+脉滑+舌暗）及序列8（苔黄+舌红+脉弦）位居第3，苔腻+脉滑均主痰浊，表明此相兼证候为痰浊+血瘀，古人有“百病皆由痰作崇”之说，痰浊为有形之邪，可随气机流窜全身，流注于经络则致经络气机阻滞，气血运行不畅，气滞则血瘀，出现肢体麻木，甚则半身不遂[10]；序列8（苔黄+舌红，主热，脉弦为肝之主脉）由表3 可推断得出其证候为风火上扰。

表3 急性脑梗死证候分布特点

序列17（苔黄+便秘+苔腻）位居第4 位，表明此证候为痰热腑实。张锡纯将中风病便秘的病机归纳为“胃气不降，肝火上升，冲气上逆为气机运行失常可导致腑实内结之证，故治疗当以“通大便为要务，迨服药至：通顺时，则病愈过半矣”，确立了通腑法在中风病中的治疗地位。由表3 知，痰浊与腑实多相连出现，中风病病机在于本虚标实，脾胃损伤，运化失职，则化生为痰，同时热盛伤津，津液耗损，痰热互结，腑气壅结，痰热夹风阳之邪，上扰清窍，发为中风。脑梗死急性期，由表2 知，序列24（倦怠乏力+面色无华）、序列25（倦怠乏力+面色无华+脉细）、序列26（脉细+少苔+腰膝酸软）支持度均小于30%，结合表3，表明气虚证及阴虚证候要素出现相对较少，且气虚证略高于阴虚证。

综上所述，对于名老中医治疗脑梗死急性期的证候要素主要为痰浊、风、火（热）、气虚、血瘀、腑实、阴虚，其中风证居于首位，其次是血瘀证。其证型分布依次为痰浊血瘀＞风火上扰＞痰热腑实＞气虚血瘀＞阴虚风动。因关于名老中医治疗急性脑梗死的案例较少，且症状描述相对简单，所以较局限，在治疗时仍应参考临床实际。