分阶段教育联合分级随访在尿毒症维持性血液透析患者中的应用

宋蓉蓉，何恩晓，李娜娜

（伊川县中医院 血液净化，河南 洛阳 471300）

尿毒症指急性或慢性肾功能不全发展至严重阶段时，因代谢物蓄积和水电解质、酸碱平衡紊乱引起自体中毒症状，也是慢性肾脏病的最终阶段［1-2］。血液透析为临床治疗尿毒症的有效手段，但受透析不良反应、并发症、疾病不可逆等影响，给患者造成不同程度生理痛苦及心理压力，严重影响患者生活质量［3-4］。因此，采取适当护理干预措施尤为重要。分阶段教育指根据不同阶段患者差异化教育需求，实施针对性护理干预，满足患者健康教育需求。分级随访是通过对患者进行分期管理，按需施护，合理分配护理资源，以达到最佳干预效果［5］。基于此，本研究尝试将分阶段教育联合分级随访应用于尿毒症维持性血液透析患者，分析对其自我护理能力（exercise of self-care agency，ESCA）评分及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用分层随机法将2019年12月至2020年11月108例尿毒症维持性血液透析患者按照1∶1试验原则分为对照组和研究组，各54例。对照组男34例，女20例；年龄49～72岁，平均（60.58±5.03）岁；透析时间6个月～3 a，平均（1.74±0.51）a；原发疾病为慢性肾小球肾炎35例，高血压肾病9例，糖尿病肾病10例。研究组男28例，女26例；年龄48～73岁，平均（61.02±4.78）岁；透析时间7个月～3 a，平均（1.81±0.44）a；原发疾病为慢性肾小球肾炎31例，高血压肾病12例，糖尿病肾病11例。两组一般资料（性别、年龄、透析时间、原发疾病）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准（1）纳入标准：经肾功能检查、血液检查结合临床表现确诊为尿毒症；行维持性血液透析；知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：严重视听障碍影响问卷正确作答；合并急性传染性疾病或创伤；凝血机制异常；合并心源性休克；精神疾病；认知功能不全。

1.3 研究方法

1.3.1 基础治疗 两组均接受尿毒症维持性血液透析。

1.3.2 对照组 接受常规干预，由责任护士对患者进行常规护理，包括疾病相关知识讲解、导管护理、饮食要求、并发症预防等，并于出院前建立定期随访档案，每月电话随访1次，以了解患者主观感受、健康现状，根据现状进行相应指导。

1.3.3 研究组 在上述基础上接受分阶段教育联合分级随访，组建护理干预小组，由5名护士、1名医生、1名护士长组成，统一进行分阶段教育、分级随访理论培训，结束后进行考核，总分0～100分，＞80分为考核通过，方可参与本研究。（1）分阶段教育。①导入期：此阶段为患者入院至血液透析置管术前，患者入院后实施一对一健康教育，了解患者理解能力、语言沟通能力、操作能力以及性格特点、个人卫生习惯、自理能力、家庭情况等；为患者制定详细护理干预计划，通过发放宣教手册、口头指导示范、集中讲座授课、播放视频等形式讲解尿毒症维持性血液透析注意情况，教育内容侧重于尿毒症诊断与分期、替代治疗方法、个体化透析方式等，提高患者血液透析认识度，缓解其焦虑、恐惧等不良情绪。②适应期：此阶段指患者接受置管手术至出院后首次复诊，采用一对一、面对面方式对手术过程、术后注意事项进行讲解，并给予日常生活指导，如日常饮食干预、皮肤护理、并发症识别及预防等，对于受教育程度低，接受度差者进行反复讲解及现场操作示范。③透析期：此阶段指患者出院后首次复诊后，护理人员利用电话、QQ、微信等形式，督促患者按时复查，告知患者严格遵医嘱用药，并详细交代药物服用方法，包括剂量、服药间隔时间、用药后注意事项等；邀请患者家属设置闹钟提醒患者服药，对服药行为进行监督、记录，避免间断服药、凭感觉服药、自行停药等行为发生。（2）分级随访。由小组成员共同设计严格随访制度，主要根据患者病情变化、支持状况、需要等将其分成3个级别进行随访，以便于了解患者病情动态进展、治疗现状，同时给予用药、康复、饮食指导，病情变化后处理意见、返院复诊等技术性指导等。具体如下，①一级随访：近6个月内存在导管并发症、腹膜炎、电解质失衡、心血管并发症者，护理人员通过电话随访方式与患者进行联系，每周2次，对于家庭支持状况不佳、依从性差者，必要时可在上述基础上采用微信、QQ等其他方式进行强化教育，为患者提供免费咨询网络平台。②二级随访：对于依从性较好、病情稳定、拟下月复查者，采用微信、QQ、电话三者相结合形式进行随访，并于复诊前1 d发送移动短信或微信、QQ消息温馨提示患者按时复诊，每周1次。③三级随访：对于置管时间1 a以上、治疗依从性良好、病情稳定者，进行电话随访，每2周1次。

1.4 观察指标（1）服药依从性。采用Morisky服药依从性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）评估患者服药依从性，量表满分为8分，得分8分为依从性良好，6分≤得分＜8分为依从性一般，得分＜6分为依从性差［6］。（2）自我护理能力（exercise of self-care agency，ESCA）评分。量表由自护责任感（0～24分）、自护技能（0～48分）、自护知识（0～68分）及自我概念（0～32分）4个方面组成，共43个条目，总分范围0～172分，得分越低，自我护理能力越差［7］。（3）心理社会适应情况、生活质量评分。参照症状自评量表（self-reporting inventory，SCL-90）评估患者心理社会适应情况，该量表包括抑郁、强迫症状、躯体化、焦虑、人际关系敏感、敌对、恐怖、精神病性、偏执9项，依照由无到有严重程度分别赋值1～5分，得分越低，代表心理社会适应能力状况越好［8］。参照肾脏疾病相关生活质量量表（kidney diseasetargeted areas，KDTA）评估患者生活质量，该量表由症状不适、肾病对生活的影响、肾病给生活带来的负担、认知功能、工作状况、性功能、社交质量、社会支持、透析工作人员的鼓励和支持、睡眠状况、患者满意度11个维度组成，总分100分，得分越高，生活质量越好［9］。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以例数和百分数（%）表示，行χ2检验；等级资料采用Ridit检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服药依从性研究组服药依从性高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 服药依从性［n（%）］

2.2 自我护理能力组内配对t检验显示，两组干预后自护责任感、自护技能、自护知识及自我概念评分均高于干预前（P＜0.05）；组间独立样本t检验显示，干预前两组自护责任感、自护技能、自护知识及自我概念评分差异无统计学意义（P＞0.05），研究组干预后自护责任感、自护技能、自护知识及自我概念评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后自我护理能力比较（±s，分）

表2 两组干预前后自我护理能力比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，a P＜0.05；与对照组干预后比较，b P＜0.05。

组别 例数 自护责任感 自护知识 自护技能 自我概念对照组54干预前 10.58±3.79 37.48±6.02 19.72±4.60 15.31±3.62干预后 14.05±4.57a 44.68±5.89a 25.11±4.87a 20.38±3.91a研究组 54干预前 9.79±4.11 38.15±5.62 20.15±4.02 14.84±3.03干预后 18.02±5.12ab 51.15±5.26ab 31.05±5.03ab 25.15±4.12 a

2.3 心理社会适应情况、生活质量评分组内配对t检验显示，两组干预后SCL-90低于干预前，KDTA评分高于干预前（P＜0.05）；组间独立样本t检验显示，干预前两组SCL-90、KDTA评分差异无统计学意义（P＞0.05），研究组干预后SCL-90评分低于对照组，KDTA评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 心理社会适应情况、生活质量评分（±s，分）

表3 心理社会适应情况、生活质量评分（±s，分）

注：SCL-90为症状自评量表；KDTA为肾脏疾病相关生活质量量表。

SCL-90 KDTA组别 例数t P t P干预前 干预后干预前 干预后对照组 54 27.65±4.33 23.55±3.74 5.266 ＜0.001 62.74±7.03 69.06±6.01 5.021 ＜0.001研究组54 28.15±4.02 19.98±3.06 11.884 ＜0.001 64.15±6.84 75.63±5.12 9.874 ＜0.001 t 0.622 3.806 1.056 6.115 P 0.535 ＜0.001 0.293 ＜0.001

3 讨论

尿毒症属于各类型慢性肾病终末阶段，具有较高病死率，临床主要通过维持性血液透析维持患者生命。随着肾脏疾病发病率攀升，全球每年约有44万患者接受透析治疗［10］，目前，血液透析技术已经逐渐完善，死亡不再是衡量血液透析治疗成败的依据，透析期间患者自护能力、生活质量引起人们广泛关注。

大量研究认为，血液透析患者自我护理能力、生活质量是持续、连贯、复杂的过程，它与不同透析阶段患者生理、心理变化密切相关，因血液透析治疗过程漫长，在不同阶段患者可能存在不同护理需求［11-12］。为满足尿毒症维持性血液透析患者各阶段护理需求，本研究将分阶段教育联合分级随访应用于尿毒症维持性血液透析患者，发现研究组服药依从性高于对照组。本研究创新性地将尿毒症维持性血液透析患者进行分阶段教育，根据不同阶段的具体情况，给予不同干预措施及教育内容，便于患者循序渐进地掌握各阶段护理重点，增加疾病相关知识掌握度，调动患者主观能动性，促进患者更好地配合治疗护理工作，并邀请家属对患者服药行为进行监督，改善患者服药依从性。本研究结果显示，研究组干预后自护责任感、自护技能、自护知识及自我概念评分高于对照组，提示分阶段教育联合分级随访可提高尿毒症维持性血液透析患者自我护理能力。原因可能在于：（1）分阶段教育通过发放宣教手册、口头指导示范、集中讲座授课、播放视频等形式，提高患者对血液透析认知度，强化患者自我护理意识；（2）通过一对一、面对面方式进行皮肤护理、日常饮食干预、并发症预防等，可帮助患者掌握自我护理技巧；（3）通过分级随访，与患者保持长期联系，根据其病情变化、支持状况、需要等合理分配医疗资源，为患者提供针对性护理指导，促进患者保持合理健康行为，提高自我护理能力。此外，研究组干预后SCL-90评分低于对照组，KDTA评分高于对照组，可见分阶段教育联合分级随访应用于尿毒症维持性血液透析患者，可改善其心理社会适应情况及生活质量。分阶段教育可根据患者现状及时进行针对性干预措施，满足患者不同阶段护理需求，减少相关负性情绪发生；分级随访在延续护理基础上开展阶段性、针对性护理，促进患者在出院后仍保持良好自我照护行为，进而提高生活质量。

综上可知，分阶段教育联合分级随访应用于尿毒症维持性血液透析患者，可提高患者服药依从性及自我护理能力，改善患者心理社会适应情况、生活质量。