椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效观察

安玉光

（南宁市邕宁区人民医院，广西 南宁 530299）

随着社会的进步与人们生活方式的改变，腰椎间盘突出症的发病率逐年上升，且患者越来越年轻化，目前针对腰椎间盘突出症的治疗主要是以开放性手术为主，椎间孔镜技术以其创伤小、恢复快等特点迅速成为腰椎间盘突出症等疾病手术治疗的首选方式，但目前椎间孔镜技术学习困难以及普及度不高，该技术的应用还受到一定的限制。本研究拟观察椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 以我院2018年9月—2020年3月就诊的96例单腰椎间盘突出症患者为研究对象，其中男59例，女37例，年龄（48.3±7.2）岁，病程（15.3±2.1）个月；发病部位：腰4/5椎间盘突出49例，腰3/4椎间盘突出32例，腰5/骶1椎间盘突出15例。

1.2 诊断标准［1］①经MRI和CT检查提示椎间盘突出；②腰痛合并坐骨神经痛；③有腰部慢性损伤史。

1.3 纳入标准 ①符合以上诊断标准；②经腰椎的X线片、CT检查，腰椎稳定性较好，无腰椎峡部裂；③腰5/骶1椎间盘突出症患者，经X线片检查显示髂脊不高于腰5椎体上缘；④经保守治疗超过4周无效，患者有强烈的手术意愿；⑤经临床、CT、MRI检查确定纤维环破裂，髓核脱出；⑥单一节段突出的患者。

1.4 排除标准 ①伴有严重基础性疾病如高血压、冠心病、糖尿病、凝血功能障碍、呼吸功能障碍疾病；②腰椎感染、腰椎严重畸形、腰椎肿瘤等；③第一次椎间孔镜手术后再次突出患者；④多个节段突出，责任神经根无法明确的病变或者责任节段失稳；⑤无法耐受局部麻醉手术及存在精神心理障碍者；⑥过度肥胖，无法长时间呈俯卧位的患者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 术前准备

2.1.1.1 入院宣教 入院后主动与患者沟通，介绍手术方法，进行健康宣教，帮助患者消除后顾之忧，保持乐观积极的心态。播放健康宣教视频，分享成功治愈案例，增强患者战胜疾病信心，保持良好的状态，配合手术治疗。

2.1.1.2 入院疼痛管理 全面评估患者疼痛情况，掌握患者疼痛的部位、持续时间以及程度，询问患者既往病史与用药史，根据患者疼痛程度，采取适当措施帮助患者减轻疼痛感，减轻患者紧张情绪。

2.1.1.3 功能锻炼 告知患者手术的体位，指导患者术前进行俯卧位训练。指导术后康复训练，如直腿抬高训练，踝泵的功能锻炼等。告知患者术后1个月内带腰围活动，术后1个月后，可以适当加强腰背肌的锻炼，但避免剧烈运动。

2.1.2 手术方法 所有患者均行椎间孔镜手术，即取俯卧位，经C型臂X线机辅助定位，选择距离棘突6~10 cm，成角38°~60°为手术入路，在体表标记后，常规消毒，铺无菌方巾。运用浓度为50%的利多卡因在穿刺点做一皮丘，顺着体表标记方向，插入上关节突部位，对方向进行调整，感觉到穿刺针滑向关节突的腹侧，C臂透视，证实位置良好，退出穿刺针内芯，在关节突及腹侧分别注射50%的利多卡因3~5 ml，然后置入导向针，切开皮肤，依次置入逐级工作套管，放入环锯，在关节突关节处成形，在C臂透视下，见环锯在椎弓根内侧缘时，放入椎间孔镜，镜下见骨块与环锯同时转动时，可将环锯与骨块一起取出。放入铅笔芯，置入工作套筒，放入椎间孔镜，用生理盐水进行持续性冲洗，利用髓核钳及射频消融清除视野内的软组织，找到椎间盘及盘黄间隙，采用髓核钳将髓核组织摘除，探查纤维环破口、神经根等，清除残留的髓核碎块，清除完毕后，用双极射频进行止血，同时皱缩纤维环，嘱患者咳嗽，见神经根松弛后，退出椎间孔镜。术毕缝合切口，进行无菌包扎，给予相应的抗生素药物治疗，叮嘱患者术后4周内禁止做弯腰、重体力劳动等。

2.2 评价指标

2.2.1 视觉模拟疼痛评分（VAS）［2］评价患者治疗前、术后第2天的腿部、腰部疼痛情况，分值为0~10分，0分、10分分别表示无疼痛感、最剧烈疼痛，分数越高则疼痛程度越严重。

2.2.2 Oswestry功能障碍指数（ODI）［3］治疗前、治疗后6个月采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者腰椎功能，评价项目包括提物、生活自理、疼痛、下肢功能、肌力等5项内容，每项0~20分，总分为100分，评分结果越低提示腰椎功能障碍越轻微，反之则提示腰椎功能障碍严重。

2.2.3 疗效评定 采用Macnab评价标准［4］。①优：患者症状完全消失，恢复正常生活、工作；②良：患者偶感疼痛，能进行较轻的工作；③可：患者症状有所缓解但不明显，不能进行工作；④差：患者有神经根受压的表现，需要再次行手术治疗。

2.3 统计学方法 应用SPSS18.0进行数据的统计与分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内差异采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗前后VAS评分、ODI指数比较 患者治疗后VAS评分、ODI指数与治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后患者VAS评分和ODI指数比较（分，±s）

表1 治疗前后患者VAS评分和ODI指数比较（分，±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05

时 间治疗前治疗后n 96 96 VAS评分7.9±1.0 3.3±0.7①ODI指数35.7±5.8 12.5±2.1①

3.2 Macnab评价结果 经治疗后，患者Macnab评价优68例，良21例，可5例，差2例，优良率为92.71%。

3.3 术后并发症发生情况 术后96例患者均未发生感染或神经损伤等并发症。

4 讨论

腰椎间盘突出症是由于软骨板、髓核等发生退行性病变，又在外力的作用下，导致腰椎纤维环破裂，髓核突出，压迫患者髓神经根［5］。腰椎间盘突出症会引起患者腰腿疼痛，对患者的生活质量造成严重的影响。既往在治疗腰椎间盘突出症时，以传统开放手术为主，但该方法由于需要广泛地剥离腰椎间旁肌肉和韧带，切除部分的小关节以及椎板，牵拉神经根和硬膜囊，手术技术难度高，术中损伤大，并发症也比较多。近年来，微创技术被逐渐应用于脊柱外科中，其中椎间孔镜技术作为脊柱的一种微创术式，采用的是局部麻醉的方式，术后创伤小，不会损伤椎间肌肉，保留脊柱运动功能［6］。有研究［7］发现，相比较开放椎间开窗减压髓核摘除术而言，椎间孔镜技术不仅可以使术后疼痛程度降低，使硬膜外瘢痕的生成减少，还不会影响脊柱稳定性，具有较高的安全性。同时，在椎间孔镜手术中，选择椎间孔安全三角区域，在椎间盘或者椎管内置入工作通道，于C型臂X线机直视下将突出或者脱出的髓核组织摘除，甚至可以经镜下动力系统环钻，将黄韧带、增生骨质等组织切除，使其对神经、囊膜的压迫减少，从而减轻患者的症状［8］。此外，这一术式能够避免或者减少对正常组织的损伤，确保纤维环的完整性和脊柱稳定，并且可以缩短患者住院时间。

综上所述，在腰椎间盘突出症患者的临床治疗中，通过运用椎间孔镜技术，可以消除或减轻患者症状，改善腰椎功能，治疗效果好，值得推广。