情景游戏训练结合限制性诱导疗法对脑卒中患者上肢功能的影响

庄彦飞，吴益明，邹善营，池响峰

（广东省第二中医院，广东 广州 510000）

脑卒中患者常常遗留不同程度的功能障碍，其中上肢功能障碍是其主要的功能障碍［1］。上肢功能主要承担精细化运动和感觉功能，特别是手部功能，在患者的日常工作、生活和学习中起着非常重要的作用，而其功能恢复往往较下肢功能缓慢［2］，是目前脑卒中后功能康复的热点及难点［3］。近年来，随着科技的迅速发展，虚拟现实技术在脑卒中的康复应用逐渐增多。本研究主要观察情景游戏训练结合限制性诱导疗法（CIMT）对脑卒中患者上肢功能及日常生活活动能力的影响，旨在为脑卒中后患者上肢功能恢复寻求一种有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年3月至2021年6月广东省第二中医院针灸康复科住院的脑卒中患者60例，根据随机数字表法分为对照组和实验组，各30例，两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型、偏瘫侧等基线资料比较均无显著性差异（P＞0.05），见表1。本研究获得广东省第二中医院伦理委员会的批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准 ①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的脑梗死［4］诊断标准或《中国脑出血诊治指南（2019）》的脑出血［5］诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实。②简易智力状态检查量表（MMSE）评分≥24分，能够正确执行指令。③患侧上肢Brunnstrom分期为Ⅲ～Ⅴ期。④自愿参加研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①生命体征不平稳者；②上肢痉挛严重，改良Ashworsh痉挛量表为Ⅲ级以上；③严重的上肢疼痛致上肢活动受限。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 予脑卒中二级预防方案，包括抗血小板聚集、降脂、稳定斑块、控制血压及控制血糖等药物治疗，另予常规康复训练，包括中医针灸、理疗及上肢关节训练，其中上肢关节训练包括被动训练、运动训练（被动牵伸训练、肌力训练）及日常生活训练（转移、进食、穿衣、修饰）。以上治疗每天1次，每周6次，疗程为2周。

1.4.2 实验组 在对照组治疗基础上，予限制性诱导疗法和情景游戏训练。①限制性诱导疗法：通过夹板限制患者健侧上肢，让患者运用患侧上肢进行拍球、取物、下棋、桌游等有趣的治疗活动，并穿插部分日常生活活动。②情景游戏训练：采用三维多功能情景训练支持系统（艾力特，RD300）进行训练，上肢训练项目包括擦桌子、三球分类、五谷刀客、拍鼓达人、搬箱子、书法大师、打地鼠等，由治疗师根据患者上肢功能情况及兴趣爱好，任选4个项目，每个项目训练15 min，每次共60 min，训练时通过夹板限制患者健侧上肢活动，患者采用站立位或坐位，于距离屏幕2 m处，尽可能应用患侧上肢完成训练要求。以上治疗每天1次，每周6次，疗程为2周。

1.5 观察指标 ①Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）［6］评分：评价两组上肢运动功能，共33项，总分为66分，分数越高代表功能越好。②改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）评分［7］：包括10个项目，总分为100分。分数越高表示患者自理能力越高。

1.6 统计学分析 采用SPSS22.0统计软件对研究数据进行统计分析。计量资料符合正态分布时，均以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；若不符合正态分布，则以中位数（四分位数间距）表示，采用非参数秩和检验；计数资料采用χ2检验；检验水平设α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组治疗前FMA、MBI评分比较无显著性差异（P＞0.05），两组治疗后FMA、MBI评分均较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01），且实验组FMA评分改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组治疗后MBI评分比较无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后FMA、MBI评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后FMA、MBI评分比较 （分，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.05，③P＞0.05

组 别实验组对照组n 30 30 FMA评分治疗前17.77±8.75 16.37±8.12治疗后21.20±9.73①②18.20±8.16①MBI评分治疗前59.83±23.75 63.90±18.07治疗后66.03±23.71①③67.57±17.99①

3 讨 论

目前脑卒中后上肢功能的康复方法多样，传统康复训练方法包括限制性诱导疗法、神经肌肉促进技术、双侧上肢训练技术等，新兴的康复治疗技术有上肢康复机器人、虚拟现实训练、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、脑机接口技术等，这些康复治疗方法在改善脑卒中后上肢功能方面都有一定疗效［1，8］。有研究显示，虚拟现实训练技术应用于脑卒中后康复患者能够有效提高上肢运动功能、步态及平衡功能［9］。也有学者探讨了任天堂的WⅡ游戏机对于脑卒中患者运动功能恢复的影响，发现患者在经过划独木舟训练后，可以强化核心肌群，增强躯干稳定性，上肢近端的训练可明显促进上肢运动功能恢复［10］。本实验结果也显示，实验组采用情景游戏训练后，上肢运动功能（FMA评分）改善较对照组显著。

朱冬燕等［11］应用上肢外骨骼机器人结合限制性诱导疗法对脑卒中患者进行上肢功能康复，取得一定效果，本研究则采用三维多功能情景支持训练系统，通过摄像头捕捉患者上肢运动轨迹，完成虚拟游戏训练。训练项目有擦桌子、三球分类、五谷刀客、拍鼓达人、搬箱子、书法大师、打地鼠等多种趣味性强的游戏活动，根据患者的兴趣爱好和上肢功能情况选择4个项目。情景游戏训练可以提供视觉和听觉的反馈，极具趣味性，同时，还可以根据患者的上肢功能和游戏完成情况，设定合理的目标，激发患者不断地挑战自我，完成预定目标，也增强了患者的依从性。在训练过程中，在患肢功能不足的情况下，患者常会无意识运用健侧上肢辅助患侧完成训练，因此，笔者使用夹板对健侧上肢进行限制，促使患者运用患侧上肢完成训练。Corbetta等［12］回顾性观察限制性诱导疗法对脑卒中患者上肢功能的康复作用，认为限制性诱导疗法在一定程度上能改善患者上肢运动功能。传统的康复训练对医务人员要求较高，常需要治疗师在一旁指导，或使用手法进行重复训练，训练形式较单一，患者容易产生厌倦心理，不利于患者保持训练积极性，从而对疾病后的长期康复产生消极影响［11］。情景游戏训练可以通过重复、高强度的模式，不断刺激大脑的运动中枢，促进大脑神经重塑，从而改善上肢的运动功能［13-14］。本实验结果也表明，情景游戏训练结合限制性诱导疗法能更有效地提高脑卒中后患者上肢运动功能康复。

本研究两组患者均接受了脑卒中二级预防治疗及常规康复训练，治疗后的MBI评分均较治疗前显著提高，而组间比较无显著差异，这与其他研究报道结果一致［4，15-16］。

综上所述，情景游戏训练结合限制性诱导疗法能有效提高脑卒中患者上肢运动功能和日常生活活动能力。但本实验也存在不足之处，今后应增大样本量，延长随访周期，完善观察指标，如对核心肌群、平衡功能进行评估，以进一步探讨情景游戏训练结合限制性诱导疗法改善上肢运动功能的机制。