手术治疗遗传性多发性骨软骨瘤病一例报告并文献复习

遗传性多发性骨软骨瘤是一种极为罕见的常染色体显性遗传的软骨异常发育疾病，又名多发性外生骨疣、遗传性畸形性软骨发育异常症。目前，国内外对遗传性多发性骨软骨瘤报道极少，且已知报道中多为单样本病例。中国平煤神马集团总医院收治1例典型遗传性多发性骨软骨瘤患儿，且具有三代以内全部阳性家族史。采取单纯骨软骨瘤切除术，术中三组医生同时进行，并采用美容缝合，达到了术时短、创伤小、术口无瘢痕的效果，患儿治疗满意。现报告如下。

首先给拐杖终端接上电源,当卫星导航数据有效后,LCD液晶显示屏上显示当前的时间、空间信息,并同时显示测得的体温信息以及心率信息,同时会将信息传递至远程的手机端软件上。

1 案例

患儿，女，9岁。家属主诉全身多处骨性突起6年余，为求进一步诊治于2021-07-26入住平煤神马医疗集团总医院脊柱骨科和骨肿瘤科。家族史：其祖母因遗传性多发性骨软骨瘤病致膝关节出现骨性突起，遗留关节畸形；其姑母、长兄膝部均伴有关节畸形；其年长2岁次兄因遗传性多发性骨软骨瘤病出现全身多处骨性突起，曾于1年前行手术切除后留有较大术后瘢痕。查体：左肩胛骨、双腕、双肘、双肩、双膝、双踝部均可触及骨性突起，压痛阴性，无活动度。术前X线提示：患儿右桡骨远端，右胫骨远端后侧，右腓骨远端，左胫骨远端(内踝及外踝)，可见骨性突起，见图1，术前CT提示：左肩胛骨可见骨性突起，见图2。诊断：遗传性多发性骨软骨瘤病。治疗：手术治疗。全麻下取仰卧位，两名手术医生为一组，三组术者同时进行手术切除术，分别以右桡骨远端、右腓骨远端、左胫骨远端(内踝及外踝)为中心区域常规消毒，上止血带，依次切开皮肤、皮下组织(注意附近区域肌腱及神经组织的保护)，暴露完整软骨帽。骨刀切除骨软骨瘤，并探查无软骨存留，病损切除完整。生理盐水反复冲洗切口，充分止血，松开止血带，查无活动性出血后，美容缝合，敷料加压包扎。翻转患儿为俯卧位后以右胫骨远端后侧，左肩胛骨为中心区域常规消毒，按如上手术步骤切除该位置赘生物。

手术中共切除灰白(灰红)碎骨组织约3.5 cm×2.5 cm×1.0 cm。三组医生同时进行手术，持续2 h 46 min，共切除6处骨软骨瘤，术后复查X线提示：患儿病变处骨性突起切除完整，见图3。术后切口愈合良好，无明显瘢痕突起及红肿出现。术后病理检查提示：镜下可见成熟骨及软骨组织，符合骨软骨瘤特点，见图4。病灶处见软骨帽切除完整，骨性基底清除彻底，随访未见复发骨性突起，患儿康复良好。

采用世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOLBREF）[10]，该量表分成29个条目，主要包括心理状态（1～9，26）、症状感觉（10、11，15～18，附加102）、社会功能（12～14，19～25，附加101）、自我评分（附加103）4个方面。各条目皆采用5级计分法，1分为无症状；2分为偶发症状；3分为一般有症状；4分为症状较重；5分为症状严重，影响平常生活，死亡患者计最高分。所有患者分别于缓解后的第一天、持续缓解后的第180天填写WHOQOL-BREF量表。

2 讨论

本病例患儿系遗传性多发性骨软骨瘤病，在病案分析中发现患儿家族成员已有确诊遗传性多发性骨软骨瘤病患者。患儿祖母幼年因条件限制未及时就诊，现已诊断膝关节部骨性突起伴关节畸形；患儿姑母膝部均伴有同样畸形；患儿长兄诊断全身多处骨性突起，患儿次兄于2年前诊断遗传性多发性骨软骨瘤病并伴有骨骺发育异常；患儿表姐诊断下肢明显骨性突起。患儿本人于近年来确诊该病，且伴有骨骺发育异常，膝关节畸形倾向。此外，患儿家族余下成员多人已确诊肢体骨畸形并可触及骨性突起。患儿生父早逝而未能对其进行诊断且患儿三代以上长辈已逝去，因此无法全面调查该患儿家系了解患儿家族的详细病情，患儿家族成员确诊不及时以致病变严重。笔者分析原因如下：①患儿家族成员自身软骨瘤过小而未被及时确诊有关。②患儿家族成员对遗传性疾病认识不足。③患儿家族经济条件有限，限制家族成员就诊。

2.1 流行病学特点 遗传性多发性骨软骨瘤病系一种罕见的遗传性疾病，其中50%左右的患者在3岁前被诊断出，且男性人数多于女性，二者比例约为1.5∶1

。相较于单发性骨软骨瘤而言，多数多发性骨软骨瘤患者呈现阳性家族史

。欧美地区的发病率为(0.9～1 310)/100 000，而国内因报道较少，尚无流行病学统计可参考

。

因此，本次手术患儿年龄为9岁，接近最佳手术时机，为避免骨软骨瘤过大造成患儿肢体骨缩短畸形，长骨生长抑制，关节功能受损，遂决定进行单纯骨软骨瘤切除术切除治疗骨软骨瘤。术后X线复查提示手术有效改善患儿症状。手术结果提示三组手术医生同时手术一方面可以缩短手术时间，有效降低患儿液体蒸发量，减少术中补液量，改善患儿失温情况，提高患儿手术耐受性，同时也可以减少患儿麻醉时间及创伤暴露时间，减小手术附加伤害；另一方面优化手术流程，有效提高手术效率，保证术中软骨帽切除完整，防止骨软骨瘤复发甚至恶变。本案例术中患儿未插导尿管，避免导尿管对女患儿尿道刺激，均得益于三组医生同时手术缩短手术时间。

2.3 遗传学特点 该病系常染色体显性遗传，且近乎全部外显

。目前研究认为骨软骨瘤的发生主要与EXT1 基因及EXT2 基因编码产物改变有关

。也有学者

提出其发生可能包括：先天性的胚胎发育缺陷；骨骺板的错位；位于骨膜内层的遗留幼稚干细胞或初级软骨细胞逐步生长；干骺端骨膜生长不全，未能束缚骺软骨增生，进而造成软骨细胞畸形增生；干骺端在骨骺生长中丧失塑形能力，造成干骺增宽，连续增殖。笔者认为，在遗传性疾病的发病中，基因因素为疾病发生的内在潜力，患者所处外界环境是疾病发生的外在动力，二者相互作用，相辅相成。此外，遗传性多发性骨软骨瘤的发生可能也与骨膜塑形能力相关基因是否异常，骨膜内幼稚干细胞原癌基因及抑癌基因是否异常等因素有关。

因此，为保证患儿术后身心健康和生活质量，术中多处伤口缝合采用美容缝合。有研究证明

，美容缝合具有修复美化切口，提高缝合质量，提升切口愈合速度，降低切口感染率及术后并发症发生率，减轻瘢痕带给患儿的心理压力的作用。术中采用美容缝合既避免瘢痕影响患儿未来骨骼生长和关节功能，又维护患儿相貌美观，保障患儿未来生活质量。术后患儿创面愈合理想，未见明显瘢痕及伤口感染，患儿及家属对手术满意，未见患儿产生负面情绪及心理负担。

2.5 治疗方法 目前临床尚未明确多发性遗传性骨软骨瘤的理想医治手段。一方面鉴于其多发性，外科手术治疗难以切除完全，另一方面骨骺闭合前过早的手术可能导致骺提前闭合，造成患儿发育异常。故对于手术指征不显著者不推荐。对于满足手术指征者，手术切除骨软骨瘤仍为必要治疗手段。手术切除包括单纯骨软骨瘤切除术和外固定架治疗骨痂延长术等

。有文献

指出，早期手术，复发率低且少见畸形，而后期手术复杂，难以完整切除，残留畸形，功能障碍，且治疗后易复发，相关研究提示遗传性多发性骨软骨瘤病患儿病变后期进行手术，术后骨软骨瘤复发率可能高达36.4%

。有学者

认为青春期骨骼发育高峰时期后为患者最佳手术时间，此时间段内患儿骨骼尚未出现畸形及关节脱位，手术治疗仍具有积极意义且手术创伤处于患儿可接受范畴内，不会对患儿日后骨骺发育，关节功能造成不良影响，同时可以避免再次手术。

2.4 影像学表现及临床症状 遗传性多发性骨软骨瘤于长骨干骺端较为常见，且多发于下肢股骨，腓骨，胫骨远侧端或近侧端及上肢肱骨近侧端，其次可见于尺桡骨远端及肩胛骨内侧缘

。临床表现可为疼痛、畸形、挤压血管神经及骨骺发育功能不良，关节活动不佳等症状。典型的遗传性多发性骨软骨瘤可呈宽基底状或带蒂状骨性赘生物，大部分受肌肉牵拉而反向关节长向旁侧突起。本患儿X线可见明显骨性赘生物向旁侧突起，骨骺发育受到影响且具畸形发育倾向，考虑肿块对于患儿骨骺发育的不良影响，及关节处周边的肿块可造成患儿关节活动受限，且放任骨性肿块增生可能导致骨软骨瘤恶变，科室遂决定尽早治疗。

2.2 病理学特点 骨软骨瘤系较为常见的良性骨肿瘤，约占骨肿瘤总量的18.4%

，其中1%的骨软骨瘤可恶变为软骨肉瘤

。病理结构为发生于长骨干骺端的由软骨膜、软骨帽和骨性基底组成的骨性赘生物，通过皮质与肢体骨相连，内填充松质骨与肢体骨髓腔相通。骨性肿块常对称分布，数目各异，且多见于长骨如下肢股骨、腓骨、胫骨远侧端和近侧端及上肢肱骨近侧端，而发生于关节处的骨性肿块可造成关节活动受限。遗传性多发性软骨瘤相较于原发性软骨肉瘤，其恶变的恶性肿瘤分化水平更低，异型性更大，骨软骨瘤的恶变可能导致已经停止生长的骨软骨瘤再次“复活”，重新快速生长，并出现瘤体表面破溃及静脉曲张，轮廓模糊，甚至夜间持续性疼痛

。也有学者提出其并非本质意义上的肿瘤，而是发生于骺板侧方的一种骨发育不良，当骺闭合后便中止生长

。本患儿全身多处可触及骨性凸起，且以患儿右桡骨远端，右胫骨远端后侧，右腓骨远端，左胫骨远端(内踝及外踝)，左肩胛骨骨性突起尤为明显。病理镜下可见表面薄层纤维组织，其下软骨帽及大量成熟骨及软骨组织，患儿组织形态学典型。

此外，儿童作为特殊群体，其生理和心理发育均尚不健全，术后皮肤瘢痕可能会对患儿生活学习造成影响。在生理方面，随着儿童皮肤发育及身体生长，创面瘢痕挛缩程度可随患儿年龄增长而加重。该现象不但影响儿童骨骺生长，而且关节处瘢痕挛缩还可造成关节活动受限、甚至畸形

。在心理方面，有研究表明

，皮肤瘢痕一般会影响患儿未来人际社交，个人形象及学习工作能力，降低患儿未来生活质量，甚至导致患儿发育成熟中出现各种程度心理情感障碍。尤其对于女性患儿，位于腕部，踝部及腿部等皮肤裸露部位的瘢痕，随着患儿年龄的增长，身心成熟，在患儿对比意识及爱美认知逐步形成的过程中，身体袒露部位瘢痕不易遮挡，可能造成患儿产生自我否定、焦虑、抑郁等负面心理。

在本病案中，患儿家族第三代成员里男性患儿数目明显多于女性患儿，笔者认为这可能与男性儿童比女性儿童更活泼，日常运动量更大有关。大量运动意味着对骨骺的刺激更剧烈，造成骨骺板错位，骨骺多次损伤修复概率更大，同时更易造成骨膜内幼稚干细胞及骨软骨细胞异常增生。因此可以推断男性患儿数量会大于女性患儿。

2.6 治疗体会 ①为避免遗传性多发性骨软骨瘤病骨软骨瘤过大造成患儿肢体骨缩短畸形，长骨生长抑制，关节功能障碍，单纯性骨软骨瘤切除术有其必要性，且术前采用CT三维重建技术

及3D打印技术

建立患儿病变处骨软骨瘤模型有助于手术医生熟悉骨性赘生物特点，方便手术进行。②三组手术医生同时进行手术不但可缩短手术时间、麻醉时间及切口暴露时间，减小手术附加伤害，而且可以改善患儿术中失温情况，减少患儿失液量及术中补液量，提高患儿手术耐受力，还可以优化手术步骤，提高手术效率，保证软骨帽切除完整，提高手术质量。③术中应注意骨软骨瘤切除程度，且操作者较多更应注意无菌操作及手术规范，保证手术安全性、有效性。同时术中可采用动态超声监控手术部位肿块邻近血运状况，避免手术影响干骺段血供，避免手术创伤，保障手术安全性

。④鉴于瘢痕对患儿未来生活影响，术中采用美容缝合不仅可以修复切口，美化创面，降低切口感染率并发症，还可以减轻患儿对瘢痕的心理压力，保障患儿身心健康，提高生活质量。⑤本病例提示遗传性多发性骨软骨瘤病患儿家族成员，对于体表可能骨性突起，应早日就医，对于家族新生成员应提高遗传病意识，坚持预防医学“三早”原则，即早发现，早诊断，早治疗，以提高治疗成功率，降低多发性骨软骨瘤的复发率及恶变率。

334 Effect of culture time of frozen embryo after thawing on clinical pregnancy rate

我的姐姐们整天跟着父亲下地，不是薅草，就是栽苗挖苕，总有干不完的活儿。母亲虽然不允许我走出院子，但她有时候竟忘了我的存在。她喂了更多的鸡和猪，每天要打几背篓的草，还要切细剁碎，哄着那些牲口吃光。我沉闷极了，孤零零地坐在院子边，等着有人经过时和我说上几句话。

鉴于遗传性多发性骨软骨瘤病罕见，且尚无与本次手术相似操作的文献报道，同时临床仍未明确遗传性多发性骨软骨瘤的理想医治措施。本案例采用多组医生同时进行手术切除方案，对切除治疗肿块有其积极性，但本次仅为独个病例告且术后随访时间短，治疗措施可能存在不足，仍需进一步探究改善相关治疗措施。

[1] YANG M，XIE H，XU B，et al.Identification of a novel EXT2 frameshift mutation in a family with hereditary multiple exostoses by whole-exome sequencing[J].J Clin Lab Anal，2021，35(9)：e23968.

[2] D'ARIENZO A，ANDREANI L，SACCHETTI F，et al.Hereditary Multiple Exostoses：Current Insights[J].Orthop Res Rev，2019，13(11)：199-211.

[3] 李玉婵.遗传性多发性骨软骨瘤临床表型和基因型相关性分析[D].上海：上海交通大学，2019.

[4] 吴东桦，何大为.遗传性多发性骨软骨瘤的分子生物学特征[J].中国组织 工程研 究，2019，23(24)：3882-3888.

[5] 阮思源，刘德森，罗欣意，等.儿童右肩胛骨背侧骨软骨 瘤1 例[J].局 解 手 术 学 杂 志，2021，30(3)：274-276.

[6] 吴东桦.遗传性多发性骨软骨瘤致病基因及其机制的研究[D].上海：中国人民解放军海军军医大学，2019.

[7] LIANG C，WANG Y J，WEI Y X，et al.Identification of Novel EXT Mutations in Patients with Hereditary Multiple Exostoses Using Whole-Exome Sequencing[J].Orthop Surg，2020，12(3)：990-996.

[8] 黄子淮.遗传性多发性骨软骨瘤家系的EXT2 基因新突变研究[D].温州：温州医科大学，2020.

[9] 蔡志超，池琦.多发性骨软骨瘤病的临床特点及影像诊断[J].中国伤残医学，2019，27(4)：17-18.

[10] 杨胜松，黄雷，滕星，等.外固定架尺骨延长治疗遗传性多发性骨软骨瘤所致前臂畸形[J].骨科临床与研究杂志，2020，5(1)：14-20.

[11] 刘秋亮，王鹏亮，史龙彦，等.Ilizarov 环形外固定架骨延长技术治疗儿童尺骨骨干续连症[J].郑州大学学报(医 学 版)，2020，55(6)：870-873.

[12] 张力，秦泗河，石磊，等.Ilizarov 外固定技术治疗多发性骨软骨瘤致前臂畸形[J]. 中国矫形外科杂志，2019，27(13)：1217-1220.

[13] 沈阳，王隼，王一臣，等.多发性骨软骨瘤的临床特点及外科治疗探讨[J].中国医学前沿杂志：电子版，2020，12(12)：64-67.

[14] 钟朝议.儿童手足烧伤瘢痕畸形早期手术对治疗瘢痕畸形及功能康复的临床研究[D].南京：广西医科大学，2019.

[15] 李杭，李月，刘敏，等.优质护理理念对手部烫伤瘢痕修复患儿围手术期心理情绪及生活质量的影响[J].中国美容医学，2020，29(3)：152-155.

[16] 王生信，赵朋来.美容缝合技术在颌面部创伤外科整形术中的应用[J].海南医学，2021，32(13)：1669-1672.

[17] 张伟，曲方园.三维重建技术在非典型骨软骨瘤CT 影像诊断中的价值研究[J].中国医疗器械信息，2021，27(12)：9-10，34.

[18] 朱嘉文，杨洋，谭为，等.3D 打印技术在儿童骨科的应用研究进展[J].中华解剖与临床杂志，2020，25(6)：700-704.

[19] 邓继财，周瑞仁，唐小曼，等.彩色多普勒超声辅助低位腹主动脉球囊阻断术在骨盆或股骨肿瘤手术中的应用效果[J].广西医学，2021，43(8)：953-956，961.