自体腘绳肌腱与LARS韧带重建前交叉韧带中期疗效比较及磁共振成像在疗效比较中的价值

喻骏 吴志峰 唐子滨 崔喜民

(武警吉林省总队医院 1放射科，吉林 长春 130051；2骨科)

前交叉韧带(ACL)是膝关节重要组成部分，对膝关节的稳定性起至关重要的作用。在膝关节众多韧带中，ACL最易受伤，故而对于ACL受伤后的重建显得至关重要〔1〕。随着微创外科及关节镜技术的不断发展，在关节镜下进行ACL的重建术已逐渐成为治疗ACL损伤的重要方法〔2〕。然而在重建术中所需面临的关键性问题在于移植物的选择，目前对于移植物的确定仍无统一标准，临床应用最多的为自体腘绳肌腱与LARS韧带，两种移植物均具有自身的优点。LARS韧带于1985年首次设计并使用，且其近期临床效果较好，但相对中远期的研究报道较少〔3〕。对于ACL重建术后的评估目前仍以体格检查为主，存在较大的主观性和随意性，对于重建术中的移植物恢复情况评价不够精确。磁共振成像(MRI)是对于韧带等软组织检查最为精确的影像学方法之一，能够对于重建术后移植物修复情况进行无创性检查，通过MRI信号强度与周围组织的关系等进行相关判断，是目前对于重建术后评估较为理想的方法。但MRI检查对术后的评估与体格检查的评估间差异研究较少，本研究旨在探讨自体腘绳肌腱与LARS韧带在ACL重建中的疗效，并分析MRI与临床体格检查间的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取武警吉林省总队医院2019年1月至2020年1月收治的ACL受伤并接受手术治疗患者64例。纳入标准：(1)临床诊断为ACL损伤并进行重建术；(2)术后随访12月以上。排除标准：(1)合并后交叉韧带损伤；(2)多发韧带损伤；(3)软骨损伤大于Outerbridge分级3级；(4)存在MRI检查禁忌证，如心脏起搏器、金属异物等。所有患者根据所选移植物的不同分为对照组(n=27)和观察组(n=37)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。所有患者对本研究知情同意并签署同意书，且本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2手术方法 对照组采用LARS人工韧带重建术：患者采用硬腰联合麻醉，麻醉成功后取平卧位，常规进行消毒和铺单。扎上止血带，压力调整为300 mmHg并开始计时。手术入路选取膝关节前外侧及前内侧入路，进入关节腔后通过关节镜对关节内部情况进行查看，对于损伤的部分ACL采用刨削器进行对应清除，对于不影响视野或操作的且覆盖有滑膜的ACL尽量保留。选取原ACL下止点建立胫骨骨道，采用50°定位器进行定位，克氏针固定后采用7 mm钻头钻取骨道。选取原ACL上止点股骨骨道，将固定器置于股骨外侧髁壁定位，克氏针由内向外进行固定，固定后撤去固定器。在皮肤切口后采用LARS人工韧带专用套筒分离皮肤，再将LARS人工韧带由胫骨骨道引入，重建ACL。对在骨道内的LARS人工韧带进行长度及角度的旋转，确保与生理解剖一致后采用Intrafix挤压螺丝钉先固定股骨侧，而后拉紧韧带，屈膝20次左右再次采用Intrafix挤压螺丝钉固定胫骨侧。观察组采用自体腘绳肌腱重建术，整个重建过程与对照组类似，股骨端定位为等长点，采用等长重建。股骨侧采用Endobutton悬吊固定，胫骨侧仍采用Intrafix挤压螺丝钉固定。

1.3术后康复训练 对照组术后给予可调节膝关节支具固定，于术后第1天开始锻炼，以床上踝泵锻炼及股四头肌功能锻炼为主。术后第2天开始非负重行走，术后1 w膝关节屈曲活动度即可达90°。于术后2～4 w进行拄拐负重行走，4 w后去掉膝关节支具进行行走及慢跑等康复锻炼。观察组术后锻炼同对照组，术后第1周膝关节屈曲活动度达30°左右，术后第3周达90°，术后6 w去掉膝关节支具进行负重锻炼及行走、慢跑等康复锻炼。

1.4MRI检查 所有入组患者进行MRI检查。设备选取中国联影公司1.5T核磁共振扫描仪。线圈选取膝关节专用线圈。扫描时患者选取仰卧位、足先进模式，尽可能使得膝关节保持在线圈中央。所有患者在检查前先静卧半小时，以消除膝关节负重及运动所带来的扫描误差。整个扫描序列主要包括：冠状位及矢状位FS-PDWI、矢状位T1FSE及高分辨率的横轴位。各序列扫描参数设定见表2。检查完毕后，所有图像评估采用盲法进行，由2名具有膝关节诊断丰富经验的放射科医师完成。

表2 各序列扫描参数

1.5观察指标 所有患者于术前和术后进行膝关节症状及功能评价，并记录重返运动时间。主要采用Lysholm评分、Tegner运动评分及国际膝关节评分委员会(IKDC)评分评价术后临床疗效。所有患者术后移植物的评价采用Rak评估方法〔4〕，良好：患肢移植物在膝关节中走形均呈现出连续性低信号，且边界清晰光滑；中等：患者移植物呈现出部分低信号带；不佳：患者移植物呈现出增高信号，且走形不连续。体格检查主要包括Lachman试验、轴移试验及抽屉试验。3项体格检查均为阴性表示患者术后康复效果理想，膝关节稳定性较好；其中任意1项阳性表示术后康复效果不理想，膝关节稳定性较差。

1.6统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件进行t检验、χ2检验及Spearman相关性分析。

2 结 果

2.1两组术前术后膝关节相关指标比较 两组术前Lysholm评分、Tegner运动评分、IKDC评分差异均无统计学意义(P>0.05)；两组末次随访时，各项评分均显著增加(P<0.001)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。对照组重返运动时间〔(13.14±4.22)w〕短于观察组〔(20.22±5.41)w〕，差异有统计学意义(t=5.656，P<0.001)。

2.2MRI评估及体格检查结果及相关性 所有患者重建术后MRI检查结果显示，表现良好51例(79.69%)，中等9例(14.06%)，不佳4例(6.25%)；所有患者重建术后体格检查结果显示，3项检查中均为阴性53例(82.81%)，任意1项或以上阳性11例(17.19%)。MRI检查结果与体格检查结果存在显著正相关性(r=0.748，P<0.001)。

3 讨 论

随着体育运动的不断普及，膝关节受伤患者逐渐增多，而ACL是最为常见的受伤韧带。一旦ACL发生损伤后，极易造成后续的继发性伤害，如半月板、关节软骨等。目前对于ACL的主要治疗方式多为关节镜下重建术〔5，6〕。对于移植物的选择，临床采用最多的为自体腘绳肌腱，其主要优势在于形态学、组织学及生物力学方面，同时取材较为方便，机体无排斥反应发生，整个手术操作过程简便〔7〕。然而自体腘绳肌腱仍存在一定缺陷，如隐神经损伤、屈膝力量降低等。LARS人工韧带是近年来逐渐用于临床的全新人工材料，根据人体生物力学原理进行独特设计，且材料学方面与人体组织具有较好的相容性，还能够刺激和支持胶原蛋白的生长，在强度方面也能够完全抵抗膝关节活动所产生的应力〔8〕。LARS人工韧带重建术手术时间更短，操作更加简单，同时初始强度和稳定性较好，术后并发症少，康复时间缩短〔9〕。本研究也显示，LARS人工韧带重建术患者术后重返运动时间显著短于自体腘绳肌腱重建术患者。但LARS人工韧带所需手术费用较高，还存在一定排斥反应及长期临床疗效不确定等缺陷，导致LARS人工韧带临床使用受到一定限制。本研究结果提示无论采用哪种移植物材料，在康复中期评估时临床效果基本保持一致，但对于需尽早恢复运动的人群而言，LARS人工韧带是其首选移植物。由于外科手术医生间存在一定的技术差异，同时后期康复训练也存在一定不同，因此患者术后恢复情况不尽相同〔10，11〕。故而对于ACL重建术后移植物恢复情况进行准确判断显得尤为重要，以防止二次损伤及并发症的发生〔12，13〕。

目前实际临床工作中对于术后移植物恢复效果的判断多采用体格检查〔14〕。本研究中所纳入患者大多数能够在重建术后获得较为稳定的膝关节，但仍存在一部分患者膝关节疼痛及活动受限等情况。临床中所使用的体格检查并不能够直接反映移植物恢复情况，同时不能够正确反映所导致的原因。MRI检查最大的优点在于其具有良好的软组织分辨能力，能够对移植物情况直接显示，还可以显示出移植物的走行、形态及信号等情况，已成为对于重建术后评估的重要手段。MRI还能够对重建术后移植物恢复的不同阶段进行清晰显示，还能够反映移植物所发生的增生、水肿及血管变化等过程〔15〕。研究发现〔16，17〕，在ACL重建术后1个月，MRI即可清晰显示移植物情况，主要表现为连续性低信号，术后3个月主要表现为高信号，术后1年呈现出信号下降的趋势；另一方面，通过关节镜证实，MRI检查的敏感度达100%，准确率为86%。

Lachman试验、轴移试验及抽屉试验是临床常用的用于膝关节稳定性评估的指标。MRI检查能够更加直观反映出术后移植物信号的变化，还可以对骨隧道的位置及周围组织结构进行同样显示。术后恢复情况较为理想的移植物在MRI中主要表现为连续性的走形，骨隧道无显著偏倚，移植物MRI信号与正常韧带信号接近。一旦骨隧道位置发生偏倚，移植物信号异常，则考虑是否发生移植物撞击〔18〕。本研究中体格检查主要采用常用的3种方法，与国外学者〔18〕评价方法存在一定差异，另一方面本研究中的ACL重建术中定位标准物以原ACL 2 mm的胫骨残端为准，同时借助隧道定位器进行定位，使得定位更加准确，故而发生移植物撞击的概率极低〔19〕。因此本研究未将移植物倾斜角度及隧道口位置作为研究因素，也是导致结果与既往不一致的原因。但本研究仍存在一定不足，(1)样本量较少，且随访时间较短；(2)本研究未将CT检查作为另一项对比指标，下一步仍需加入CT进行进一步研究；(3)本研究所有患者缺乏对应病理学依据，同时实际临床研究中患者难以接受二次关节镜检查，术后的对照随访难以开展。

综上，自体腘绳肌腱与LARS韧带在ACL重建中期疗效基本相同，均能够恢复膝关节的稳定性及功能，但对于需尽早恢复运动的年轻人群而言，LARS人工韧带是其首选移植物。ACL重建术后患者进行MRI检查，具有敏感、无创及高分辨率的特点，对移植物恢复的评估具有较高的价值。