血清可溶性Klotho蛋白在ANCA相关性血管炎肾损害患者中的表达及其与预后的关系

林丽娟 陈兴强 符薇薇 冼以芬

(三亚市人民医院，海南 三亚 572000)

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎是一种病因尚不明确的以中小血管坏死为特征的自身免疫性疾病，主要累及毛细血管、微静脉、微动脉及小动脉等，可导致全身多器官系统受损，其中肾脏受累率可高达80.0%～87.1%，严重者可导致肾衰竭甚至死亡〔1,2〕。国内外报道ANCA相关性血管炎以中老年患者多见，发病高峰主要集中在50～70岁〔3〕。血清可溶性Klotho蛋白在人体中具有调节钙磷代谢、参与调控细胞凋亡和细胞衰老等多种重要的生物学功能，在心脏、脑和肾脏等器官中发挥保护作用〔4〕。进一步研究发现Klotho蛋白在肾脏中高表达，其表达的异常缺失是肾脏疾病的一般性状态，可导致梗阻性肾病、缺血再灌注性肾损伤及慢性肾脏疾病等多种肾脏疾病的发生，其在作为诊断因子和药物靶点的应用方面具有潜在的价值〔5〕。目前，关于Klotho蛋白与ANCA相关性血管炎肾损害的关系鲜有研究，因此本研究主要探讨其在ANCA相关性血管炎肾损害中的表达及其对预后的影响。

1 资料与方法

1.1病例资料 选择三亚市人民医院2012年6月至2014年6月收治的330例ANCA 相关性血管炎患者，其中男185例，女145例；平均年龄(55.92±10.84)岁。其中280例伴有肾损害者为肾损害组，其余为非肾损害组。纳入标准：①符合2012年Chapel Hill会议提出的ANCA 相关性血管炎诊断标准〔6〕；②经临床确诊为ANCA 相关性血管炎；③患者签署知情同意书并经医院伦理委员会批准。排除标准：①伴有精神疾病；②合并其他自身免疫病；③慢性肾小球肾炎、乙肝相关性肾炎、高血压肾损害等其他原发性或继发性肾脏病；④病例资料不完整者。

1.2方法

1.2.1观察指标 收集纳入患者病例资料，包括：①一般情况：年龄、性别、平均动脉压；②首发临床表现：发热、乏力、消瘦；③实验室检查：全血分析仪检测血常规(血红细胞计数、血白细胞计数、血红蛋白、血小板计数)，全自动分析仪检测血生化(血清白蛋白、血肌酐、三酰甘油、总胆固醇)，免疫学及炎性指标(免疫比浊法检测C反应蛋白、酶联免疫吸附试验检测ANCA和补体 C3)，肾脏表现(肾小球滤过率、尿蛋白、肉眼血尿)；④肾脏病理：94例患者接受肾活检病理检测，根据2010年提出的 ANCA 相关性肾小球肾炎病理分型〔7〕，其中局灶型35例、新月体型39例、混合型13例、硬化型7例。

1.2.2样本采集 纳入病例及对照组均于清晨空腹抽取静脉血4 ml，静置20 min后，2 000 r/min离心20 min，收集上清，置于-80℃冰箱保存。收集中段晨尿10 ml，1 500 r/min离心10 min，收集上清，置于-80℃冰箱保存。血清Klotho蛋白水平采用酶联免疫吸附试验检测。

1.3诊断标准 ①肾脏损害标准：尿红细胞≥5个/hpf、伴或不伴尿蛋白定量>150 mg/d、血肌酐>106μmol/L。②ANCA 相关性肾小球肾炎病理分型：局灶型(≥50%肾小球正常)、新月体型(≥50%肾小球有新月体形成)、混合型(<50%肾小球正常，<50%肾小球新月体形成，<50%肾小球球性硬化)和硬化型(≥50%肾小球球性硬化)。

1.4随访 通过电话询问、门诊和住院对所有ANCA 相关性血管炎肾损害患者进行随访，随访为期5年(如患者死亡即终止随访)。观察期内如病情进展至终末期肾病，或需长期肾脏替代治疗，或死亡均记录为肾脏死亡事件，统计各组患者5年生存率及肾脏存活率。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行独立样本t检验、方差分析、χ2检验或 Fisher 确切概率法，绘制受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1临床症状及实验室检查结果比较 与非肾损害组相比，肾损害组平均动脉压、尿蛋白、血肌酐水平显著升高(P<0.05)，而血红细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白及Klotho蛋白则显著降低(P<0.05)。见表1。

2.2ROC曲线分析Klotho蛋白对ANCA相关性血管炎肾损害的诊断价值 患者发生ANCA相关性血管炎肾损害的Klotho最佳临界值为935.05 pg/ml，曲线下面积为0.83，敏感度86.27%，特异度80.13%，诊断价值较高。见图1。

图1 ROC曲线分析血清Klotho蛋白水平对ANCA相关性血管炎肾损害的预测价值

2.3不同Klotho蛋白表达水平患者肾损害相关指标比较 与Klotho≥935.05 pg/ml组相比，Klotho<935.05 pg/ml组血肌酐及尿蛋白水平显著升高(P<0.05)。估测肾小球滤过率(eGFR)略低于Klotho≥935.05 pg/ml组，肉眼血尿比例略高于Klotho≥935.05 pg/ml组，但差异尚无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4不同Klotho蛋白表达水平患者肾脏病理指标比较 Klotho≥935.05 pg/ml组中局灶型病变比例较高；Klotho<935.05 pg/ml组中新月体型病变比例较高。与Klotho≥935.05 pg/ml组相比，Klotho<935.05 pg/ml组正常肾小球比例显著降低，纤维性新月体比例显著升高(P<0.05)，提示Klotho≥935.05 pg/ml组肾脏病变损害程度轻于Klotho<935.05 pg/ml组。见表3。

2.5不同Klotho蛋白水平对患者生存率的影响 对所有患者进行为期5年的随访，32例失访，248例观察到随访终点，其中152例为Klotho<935.05 pg/ml组患者，96例为Klotho≥935.05 pg/ml组患者。采用Kaplan-Meier法绘制两组患者生存曲线，结果如图2所示，其中Klotho<935.05 pg/ml组中死亡34例，5年生存率为77.63%，Klotho≥935.05 pg/ml组中死亡16例，5年生存率为83.33%。Klotho<935.05 pg/ml组5年生存率低于Klotho≥935.05 pg/ml组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

图2 不同Klotho水平患者5年生存率

2.6不同Klotho蛋白水平对患者肾脏存活率的影响 Klotho<935.05 pg/ml组和Klotho≥935.05 pg/ml组中分别有7例和2例在死亡前发展为终末期肾病，26例和9例患者在就诊时需要透析治疗，两组中肾脏死亡者分别为52例和21例，如图3所示，Klotho<935.05 pg/ml组患者肾脏存活率(65.78%)低于Klotho≥935.05 pg/ml组患者(78.13%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

图3 不同Klotho水平患者5年肾脏存活率

3 讨 论

肾脏是ANCA相关性血管炎最常见的累及器官，近90%ANCA相关性血管炎患者有肾损害。本研究纳入的330例ANCA相关性血管炎患者中，84.8%的患者伴有肾损害，与以往研究一致〔8〕。ANCA相关性血管炎肾损害患者首发表现多样，本研究发现与非肾损害患者相比，伴肾损害患者肾脏表现蛋白尿、血肌酐水平显著升高，肾外表现平均收缩压显著升高，实验室检查血红细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白显著降低。考虑血压升高可能与肾脏损害时GFR下降、水钠潴留导致的循环血容量增加有关，血红细胞计数、血红蛋白降低可能说明肾损害时加重了贫血程度，而血清白蛋白的降低可能与肾损害时尿蛋白丢失有关。

Klotho蛋白是一种钙磷调节蛋白，其对肾脏的直接作用是促进尿磷排泄和减少尿钙丢失，Ullah等〔9〕表明肾脏疾病导致的Klotho蛋白缺乏能够通过氧化应激加速细胞衰老，进而降低肾脏抵御损伤和自我恢复的能力。此外，还有研究〔10,11〕表明Klotho-/-小鼠出现多个脏器干细胞缺失和肾脏祖细胞衰老，导致肾脏受到损伤后组织修复延迟。而通过基因操作技术促进Klotho表达，可加快Klotho-/-小鼠血管形成，并促进缺血性损伤后的肢体恢复，提示Klotho蛋白替代治疗可促进肾脏恢复〔12〕。临床研究也表明Klotho蛋白在调节肾功能、改善急性肾损伤等方面发挥重要作用，在作为急性肾损伤的早期指标同时，还具有病原学作用〔13〕。本研究提示Klotho蛋白在ANCA 相关性血管炎肾损害中表达缺乏。

ANCA相关性血管炎患者发生肾损害时，临床表现为蛋白尿、血尿及肾功能不全〔14〕。对患者行肾活检，光镜下可见坏死性及新月体性肾小球肾炎〔15〕。根据肾小球病变程度可分为局灶型、新月体型、混合型和硬化型四种，该分型在预测患者肾脏预后方面具有重要作用〔16〕。研究表明，未发展为终末期肾病的患者中，局灶型患者5年肾脏存活率可达 93%，而在新月体型、混合型及硬化型中分别为76%、61%及50%〔17〕。本研究提示Klotho蛋白表达水平的降低在一定程度上加重了ANCA相关性血管炎患者的肾损害，提示Klotho蛋白表达水平的降低可在一定程度上影响患者的预后。

综上所述，Klotho蛋白在ANCA 相关性血管炎肾损害患者中表达缺乏，以935.05 pg/ml为临界值时可以较好地预测肾损害发生情况，Klotho蛋白表达水平的降低在一定程度上加重了ANCA相关性血管炎患者的肾损害且显著影响患者肾脏预后。本研究创新性地探讨了Klotho蛋白在ANCA 相关性血管炎肾损害中的作用，为临床诊断提供了一定的参考价值。