基于中国新生儿协作网的极早产儿中心血管导管使用情况的横断面调查

叶旭强 顾昕玥 王延辰 杨童玲 胡晓静 曹 云， 周文浩， Shoo K Lee 戴怡蘅 蒋思远，

中心血管导管包括脐动静脉置管、经外周中心静脉置管等，是救治极早产儿的重要技术，在静脉营养、药物输注、动脉血压和中心静脉压监测及标本采集等方面发挥重要作用[1-3]。然而,中心血管导管也会带来导管相关感染、血栓、导管异位、渗漏、心率失常等并发症[4-6]；同时，有研究发现脐动静脉置管与胎龄≤28周早产儿NEC、晚发败血症、严重脑损伤等不良结局独立相关[2]。因此，需谨慎判断中心血管导管适应证，在极早产儿中规范使用中心血管导管。作为小胎龄极早产儿救治的必要技术，2010至2012年加拿大新生儿协作网中有83%的胎龄≤28周早产儿留置脐动静脉导管[2]。另一方面，发达国家也意识到极早产儿救治中可能存在中心血管导管的不合理使用，有研究通过质量改进来降低胎龄29～32周早产儿过高的脐动静脉置管率[3]。近年来中国极早产儿救治数量显著增加，中心血管导管已成为国内NICU的常用技术，但目前尚缺乏其使用现况数据。本研究回顾采集和分析中国新生儿协作网(CHNN)数据库正式运行第1年极早产儿中心血管置管现况，并对各医院行问卷调查，以期发现当前极早产儿中心血管导管使用中存在的问题，为后续质量改进提供基线数据。

1 方法

1.1 研究设计 横断面调查。基于2019年的CHNN成员医院登记的极早产儿中心血管导管数据，描述不同孕周极早产儿中心血管导管使用状况(置管率、留置时间)；问卷调查CHNN成员医院中心血管导管病房规范及管理、置管指征、拔除指征、维护实践和并发症情况。

1.2 CHNN数据库及数据质量控制 CHNN是由全国三级医院NICU自愿发起组成的新生儿临床研究协作网，2018年成立，58家成员医院基于CHNN数据库的《中国新生儿协作网数据定义手册》要求行数据预录入和上传，逐一核查确定数据录入完整性和准确性，于2019年1月1日正式运行。2019年全国25个省级行政区58家NICU加入CHNN，2020年和2021年分别扩展至30个省级行政区的72家和82家NICU[7]。CHNN建立了标准化极早产儿队列和临床数据库，以协作性临床质量改进和多中心临床研究为主要工作内容和目标。CHNN数据库共设立150个数据项目，包括基本信息、母亲/产科信息、产房复苏、危重程度评估、NICU治疗、诊断、出院时预后7个部分。数据库应用微软Access软件独立开发，CHNN成员医院应用独立的输入端口行数据录入，去除敏感信息数据上传CHNN协调中心进行数据汇总、清洗和分析。CHNN成员医院数据录入人员在1年内相对固定并每年组织新数据录入人员线下或线上统一培训。CHNN协调中心在2019年每3个月进行1次数据核查和整改(2次录入数据一致率96.1%)[8]。2019年的CHNN总数据库于2020年4月关闭。

1.3 伦理 依据CHNN数据的研究取得CHNN成员医院批准(如复旦大学附属儿科医院伦理委员会批号：2018-296)并豁免知情同意告知书。

1.4 病例纳入标准 入院日期在2019年1月1日至2019年12月31日、生后24 h内收入NICU、出生胎龄24+0～31+6周的极早产儿连续病例。

1.5 病例排除标准 ①存在严重先天性畸形极早产儿，②治疗未结束时转至非CHNN医院，③未达到医生建议的出院标准，家长主动选择终止维持生命支持的治疗并出院。

1.6 剔除标准 剔除病例纳入不完整或数据质量不合格的成员医院的数据。

1.7 截取数据、定义和测量方法 截取入NICU和出NICU或死亡前数据。

1.7.1 人群基本特征 (1)新生儿特征：胎龄(基于产前保健包括B超、月经史，若生后使用Ballard评分评估[9]与上述方法超过2周，以Ballard评分为准)，出生体重，性别，小于胎龄儿(出生体重

1.7.2 中心血管导管 中心血管导管包括脐动脉导管(UAC)、脐静脉导管(UVC)、经外周穿刺中心静脉置管(PICC)及外科中心静脉置管(SCVC)。中心静脉导管包括UVC、PICC和SCVC。中心血管导管的留置天数(d)=终止留置日期-开始留置日期,同一患儿多次留置同一类型中心血管导管的留置天数为多次留置天数总和。

1.7.3 NICU预后 以病历记录的出院诊断为标准。败血症：血培养或脑脊液培养阳性、抗生素治疗≥5 d。NEC:根据Bell分期≥Ⅱ期[11]。脑室内出血(IVH)符合Papile标准分度[12]。脑室旁白质软化：头颅超声或MR显示的囊性白质病变。ROP符合国际ROP分类诊断[13]。BPD：纠正胎龄36周或出院时(纠正36周前)需要机械通气或氧气支持[14]。

1.8 问卷调查 CHNN数据库中未收集中心血管导管病房管理规范、留置/拔除指征、维护实践及并发症数据，为了补充相关信息，2021年11月本文工作组自行设计问卷(表1)，对57家CHNN单位进行电子问卷调查。调查以NICU为单位，每家NICU由科室主任或经主任授权的高年资新生儿专科医生填写问卷。

表1 NICU中心血管导管应用单位问卷主要内容

1.9 可能偏倚 ①人群选择偏倚：排除自动出院或转院的极早产儿入院时病情可能更为危重[7]，更大比例是符合中心血管导管留置指征的人群，中心血管导管使用率可能存在低估。②置管天数测量偏倚：置管时间由置管结束和开始日期相减，可能存在同一置管天数代表的实际置管时间存在<48 h的差异。

1.10 亚组 不同胎龄极早产儿对中心血管导管需求不同，根据胎龄分为24～28周亚组和～31周亚组。不同类别医院疾病类型和危重程度存在差异，分为儿童专科医院、妇幼保健院儿科和综合医院。

1.11 统计学分析 研究人群的特征展示，正态分布连续变量使用平均数±标准差表示，非正态分布连续变量使用中位数(IQR)表示，分类变量使用n(%)表示。使用任意中心血管置管人群与未使用中心血管置管人群之间的差异比较，正态分布连续变量使用t检验，非正态分布连续变量使用秩和检验，分类变量使用卡方检验。描述性展示各种类型中心血管置管比例，使用Cochran-Armitage趋势检验分析各种类型中心血管置管随胎龄的变化趋势，卡方检验分析不同胎龄亚组置管率差异。置管时长随胎龄的变化趋势使用Jonckheere-Terpstra趋势检验，同时使用秩和检验分析不同胎龄亚组置管时长差异。所有统计分析均使用SAS 9.4软件，双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2019年CHNN成员医院 CHNN成员医院58家三级NICU，有57家收集和上传全年完整数据进入本文分析。3家国家儿童医学中心、4家区域儿童医学中心、30家省级围产医学中心或儿童医院， 22家所在城市主要新生儿救治中心；15家无产科的专科儿童医院，23家妇幼保健医院，19家综合医院。

2.2 极早产儿一般情况 图1显示，符合本文病例纳入标准的极早产儿8 016例，排除严重先天畸形56例、转院344例、自动出院1 084例，6 532例极早产儿进入本文分析，中位胎龄30.0(28.7，31.0)周，平均出生体重1 357±308 g。留置中心血管导管4 563例(69.9%)，其中UAC 368例(5.6%)、UVC 2 532例(38.8%)、PICC 3 895例(59.6%)和SCVC 55例(0.8%)。

表2显示，相对于未留置中心血管导管患儿，中心血管导管组患儿的胎龄小、出生体重低、小于胎龄儿占比高、多胎占比高、本院出生占比低及5 min Apgar评分<7分占比高(P均<0.01)，同时其母亲妊娠高血压、产前激素使用以及剖宫产占比均较高(P均<0.01)。留置中心血管导管极早产儿与未留置中心血管导管极早产儿相比，病死率差异无统计学意义，但各项并发症更多，住院时间更长，差异均有统计学意义。

表2 研究人群基本特征[n/N(%)]

续表2 多胎1 940/6 532(29.7)1 416/4 563(31.0)524/1 969(26.6)<0.01 本院出生4 873/6 532(74.6)3 337/4 563(73.1)1 536/1 969(78.0)<0.01 5分钟Apgar评分<7332/6 294(5.3)256/4 390(5.8)76/1 904(4.0)<0.01NICU出院预后 死亡244/6 532(3.7)170/4 563(3.7)74/1 969(3.8)0.95 确诊败血症577/6 448(8.9)481/4 524(10.6)96/1 924(5.0)<0.01 ≥Ⅱ期NEC242/6 532(3.7)200/4 563(4.4)42/1 969(2.1)<0.01 ≥Ⅲ度IVH或PVL530/5 858(9.0)415/4 141(10.0)115/1 717(6.7)<0.01 ≥3期ROP163/5 529(2.9)146/4 040(3.6)17/1 489(1.1)<0.01 BPD1 536/6 532(23.5)1 298/4 563(28.4)238/1 969(12.1)<0.01 住院时间/d[中位数(四分位数)]45.0(33.0,60.0)50.0(39.0,64.0)34.0(26.0,46.0)<0.01

2.3 置管率 表3显示，任意中心血管导管置管率总体呈现随胎龄增加而下降的趋势，胎龄24～28周和～31周亚组中心血管导管置管率分别为87.8%和63.1%，胎龄30和31周亚组置管率分别为65.7%和50.3%。UAC和UVC置管率随胎龄增加而下降。PICC置管率随胎龄呈哑铃状，胎龄25～28周亚组置管率最高，但仍有52.8%的胎龄～31周亚组患儿留置。留置≥2类中心静脉置管(UVC以及PICC或SCVC)占29.0%，随胎龄增加而下降，胎龄～31周亚组占21.8%。

表3 不同胎龄极早产儿各类型中心血管导管置管率[n(%)]

2.4 留置时间 表4显示，UAC中位留置时间为6(4，8)d，19.0%留置≤3 d，51.9%留置～7 d，29.1%留置>7 d。UVC中位留置时间为7(4，9)d，16.6%留置≤3 d，41.5%留置～7 d，39.5%留置～14 d，2.4%留置>14 d。PICC留置的中位时间为22(15，31)d，留置天数随胎龄增加而减少(趋势P<0.01)，胎龄24～28周和～31周亚组PICC中位留置时间分别为27(18，38)d和20(14，28)d；5.3%留置≤7 d，31.7%留置>28 d。

表4 极早产儿不同类型中心血管导管留置时间分布[n(%)]

2.5 不同类型医院中心血管导管置管率 图2显示，任意中心血管导管置管率依次为儿童专科医院(75.9%)、妇幼保健院(73.9%)和综合医院(69.4%)。在PICC、UVC和UAC均呈现相同趋势。

2.6 基于不同类型医院CHNN成员医院中心血管导管置管率 胎龄24～28周(图3A)和～31周(图3B)亚组同一类型医院CHNN成员医院任意中心静脉置管率、不同类型中心静脉选择以及留置时间差别显著。胎龄24～28周亚组儿童专科医院、妇幼保健院和综合医院总中心静脉置管率范围为61%～100%、60%～100%和56%～100%，置管天数分别为19～57 d、 1～41 d和6～46 d；～31周亚组儿童专科医院、妇幼保健院和综合医院总中心静脉置管范围为31%～100%、0～96%和15%～97%，置管天数分别为12.5～35 d、11～35 d和7～26 d。

2.7 问卷调查结果 共发放问卷57份，回收52份(91.2%)，表5显示，50% CHNN成员医院对中心血管导管管理有病房规范文件。在各类导管的留置指征、拔除指征、最长留置天数上存在单位间差异。62%和23%的CHNN成员医院在近1年内发生过中心血管导管相关的渗漏和血栓并发症。

表5 52家CHNN成员医院NICU中心血管导管应用问卷结果

3 讨论

本研究首次应用全国多中心大样本数据对国内三级医院NICU住院极早产儿中心血管导管使用情况做现况描述。超过2/3的极早产儿留置中心血管导管；胎龄29～31周较大胎龄极早产儿各类中心血管导管置管率高，而最小胎龄极早产儿UAC置管率偏低；PICC置管时间普遍较长；置管率、置管时间和病房管理规范在医院间存在显著差异。反映了中心血管导管技术在国内NICU应用的普及性，也提示目前仍存在缺少统一规范和质量控制，可能存在大胎龄过度置管、小胎龄置管不足以及PICC置管时间过长等问题。本研究数据为后续开展针对性质量改进提供了基线数据，为各NICU提供对标数据。

本研究主要发现之一是29～31周较大胎龄极早产儿中心血管导管使用率高、留置时间长，63.1%的胎龄29～31周极早产儿使用中心血管导管，UVC和PICC置管率分别为31.7%和52.8%，是加拿大单中心置管率的1.5～3倍(胎龄29～32周UVC 20%，PICC 16%)[3]。本研究虽然因排除自动出院或转院的极早产儿带来人群选择偏倚，但该偏倚造成的是置管率的低估。更需注意的是，胎龄29～31周极早产儿中心静脉置管时间长，中位PICC留置时间达20 d，近1/4极早产儿留置超过28 d。中心血管导管相关并发症发生率可随置管时间的延长显著增加。PICC在极早产儿中主要用于肠外营养。加拿大《极低出生体重儿喂养指南》[15]建议出生体重<1 000 g早产儿生后约2周达全肠道喂养，而1 000～1 500 g早产儿生后约1周达全肠道喂养。过长的中心静脉导管留置时间提示我国极早产儿肠道喂养建立晚，同时中心静脉导管的拔除指征可能也需要进一步规范。中心血管导管虽然是危重新生儿抢救中的重要技术，但也可能造成感染、血栓和渗漏等并发症。后续的质量改进项目需要通过规范置管指征、优化肠内营养实践等，减少不必要的导管使用和使用时长，尤其在较大胎龄的极早产儿中。

本研究的另外一个发现是24～28周小胎龄极早产儿中心血管导管置管率相对较低，尤其是UVC置管率。加拿大新生儿协作网胎龄≤28周早产儿UVC置管率是80%[2]，显著高于本研究57.5%。UVC可在生后早期为静脉营养和用药提供可靠的中心静脉通路，而胎龄≤28周极早产儿几乎均需要中心静脉通路。极早产儿生后也可以直接进行PICC置管作为中心静脉通路，但国内目前极少开展。因此UVC置管率低更可能是由于置管不成功或未进行尝试。

明确UVC的获益人群、通过培训等手段提高置管成功率，可能可以优化小胎龄极早产儿中UVC置管实践。胎龄24～28周亚组极早产儿PICC置管率随胎龄呈现哑铃状，可能是胎龄24～25周极早产儿早期病死率高、未存活至PICC置管所致。然而，与较大胎龄极早产儿类似，更需要注意的是，胎龄24～28周亚组极早产儿的PICC置管时间非常长，近一半极早产儿PICC留置超过28 d，同样需要通过规范营养管理、明确拔管指征等，尽量缩短导管的使用时间。

UVC的最佳留置时间尚无定论，国内《新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南》[16]推荐留置7～10 d，美国CDC中心静脉导管指南[17]建议在无菌原则下UVC可留置最多14 d。本研究发现有1/6的UVC留置≤3 d，>50% UVC留置≤7 d。本研究留置天数的计算方法可能造成48 h内的测量偏倚，但不会造成对天数的低估。导管异位[17]、置管指征把握不严等均可能导致UVC的早期拔除，后续需进一步调查以明确早期拔管原因。

本研究发现不同CHNN成员医院中心血管导管置管率、置管类型和置管时间存在显著差异，即使按照不同医院类型和不同胎龄亚组分类，CHNN成员医院间差异仍然明显。提示除了患儿本身因素，CHNN成员医院在中心血管导管的临床实践管理上也可能存在差异。为了验证这一猜想，本研究进行了以CHNN成员医院的问卷调查。问卷结果显示，有半数的CHNN成员医院对中心血管导管这一重要的有创操作没有明确的病房规范。留置/拔除指征、留置时间等的规定在CHNN成员医院间存在明显差异。更应引起注意的是，有相当一部分CHNN成员医院没有相关标准，临床实践中可能仅依赖于临床医生的经验。问卷由病房主任或授权的高年资医生填写，也可能只代表病房管理层所认为的临床实践，临床一线的实施中可能存在更大的差异。

本研究参与单位是国家或省市级的大型三级医院NICU，内部可比性相对较好，结果不能外推至中小型或二级医院NICU。本研究缺失极早产儿中心血管置管并发症数据，这些数据是中心血管导管质量的重要方面。由于考虑转院、自动出院患儿不能获得中心血管导管留置真实情况，本研究并未纳入这些患儿，存在人群选择偏倚。中心血管导管留置策略与患儿结局关系未深入探讨。

国内NICU中极早产儿中心血管导管留置较为普及，存在过度置管和置管不足共存、PICC置管时间过长、医疗机构间差异大等主要问题。亟需建立统一指南和规范，并通过质量控制和质量改进，促进更加合理、规范的中心血管导管使用。

中国新生儿协作网

主席：Shoo K. Lee，加拿大多伦多大学；陈超，复旦大学附属儿科医院；副主席：周文浩，复旦大学附属儿科医院；杜立中，浙江大学附属儿童医院。

参与单位研究负责人：曹云，复旦大学附属儿科医院；徐发林，郑州大学附属第三医院；田秀英，天津市妇产科医院；张华岩，广州妇女儿童医疗中心；冀涌，山西省儿童医院；李占魁，西北妇女儿童医院；石静云，甘肃省妇幼保健院；薛辛东，中国医科大学附属盛京医院；杨传忠，深圳市妇幼保健院；陈冬梅，泉州市妇幼保健院·儿童医院；王三南，南京医科大学附属苏州医院(苏州市立医院)；刘玲，贵州省妇幼保健院/贵阳市儿童医院；高喜容，湖南省儿童医院；武辉，吉林大学白求恩第一医院；杨长仪，福建医科大学附属福建省妇幼保健院；韩树萍，南京市妇幼保健院；单若冰，青岛市妇女儿童医院；姜红，青岛大学附属医院；裘刚，上海市儿童医院；韦秋芬，广西壮族自治区妇幼保健院；程锐，南京医科大学附属儿童医院；康文清，河南省儿童医院；李明霞，新疆医科大学第一附属医院；戴怡蘅，南方医科大学附属佛山市妇幼保健院；王琍琍，安徽医科大学第一附属医院；刘江勤，上海市第一妇婴保健院；林振浪，温州医科大学附属育英儿童医院；史源，重庆医科大学附属儿童医院；程秀永，郑州大学第一附属医院；潘家华，中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)；张勤，陕西省人民医院；冯星，苏州大学附属儿童医院；周勤，无锡市妇幼保健院；李龙，新疆维吾尔自治区人民医院；陈平洋，中南大学附属湘雅二院；李晓莺，山东大学齐鲁儿童医院/济南市儿童医院；羊玲，海南省妇幼保健院；庄德义，厦门市儿童医院；张拥军，上海交通大学医学院附属新华医院；孙建华，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心；冯晋兴，深圳市儿童医院；李莉，北京首都儿科研究所附属儿童医院；林新祝，厦门大学附属妇女儿童医院(厦门市妇幼保健院)；丘银萍，宁夏医科大学总医院；梁琨，昆明医科大学第一附属医院；马莉，河北省儿童医院；陈丽萍，江西省儿童医院；章丽燕，福建省福州儿童医院；宋红霞，西安交通大学第一附属医院；尹兆青，云南省德宏州人民医院；黑明燕，首都医科大学附属北京儿童医院；黄辉文，珠海市妇幼保健院；杨杰，广东省妇幼保健院；李冬，大连妇女儿童医疗中心；丁国芳，北京协和医院；汪吉梅，复旦大学附属妇产科医院；张谦慎，香港大学深圳医院；马晓路，浙江大学医学院附属儿童医院。

致谢 感谢中国新生儿协作网所有数据员。感谢中国新生儿协作网协调中心所有工作人员(袁琳、卢宇蓝、袁皓和王丽)。感谢上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心孙建华教授，复旦大学附属儿科医院孙波教授、钱莉玲教授以及严卫丽教授对本研究的指导。

经费支持 Shoo K. Lee 由加拿大卫生研究院(Canadian Institutes of Health Research，CIHR)提供经费支持(CTP87518)。经费资助方不参与研究的设计与实施、数据收集管理与分析，结果的解读与审核，以及文章的投稿过程。