护理人员“互联网+护理服务”参与意愿的质性研究

葛 颜，汤爱玲，许方蕾，袁红艳，董 里，任鹏娜

(1.上海市同济医院，上海 200065；2.同济大学医学院，上海 200092；3.上海市奉贤区中心医院，上海 201411)

2019年2月，国家卫生健康委办公厅出台《“互联网+护理服务”试点工作方案》(以下简称《方案》)，明确将“互联网+护理服务”定义为医疗机构利用在本机构注册的护士，以互联网等信息技术为依托，以“线上申请、线下服务”模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1]。方案明确了“互联网+护理服务”内涵的同时，首批纳入6个省市开展试点工作。上海市作为“互联网+护理服务”首批试点省市之一，积极响应政府号召，不断尝试创新，探索符合本市现状的服务模式。但鉴于“互联网+护理服务”尚处于起步阶段，护理人员对于“互联网+护理服务”的参与意愿尚处于未知状态，本研究将基于现象学研究方法，通过对上海市某6家不同级别的“互联网+护理服务”试点医院的12名护理人员进行深入访谈，了解护理人员对于参与“互联网+护理服务”的意愿及相关考量因素，为“互联网+护理服务”的长远发展提供参考。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取上海市不同区域内某6家不同级别的“互联网+护理服务”试点医院的护理人员作为访谈对象，访谈对象应对“互联网+护理服务”有较为深刻的认识或直接参与“互联网+护理服务”相关工作。同时为摆脱单一视角造成认识的片面性，研究小组成员从管理者层面及实际操作者层面入手，分别纳入临床护士6人，一般资料见表1；护理管理者6人，一般资料见表2。为保护患者隐私，隐去姓名，使用编号代替。

表1 临床护士一般资料(n=6)

表2 护理管理者一般资料(n=6)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

应用半结构式访谈法，与研究对象进行面对面、一对一访谈。在访谈前应向访谈对象解释本研究的目的，访谈地点选择在访谈对象较为熟悉的场所进行，如值班室或示教室，访谈时间避开交班、查房时间段。访谈过程中除聆听访谈对象语言外，应注意并记录访谈对象神情及动作变化等非语言信息，同时注意在访谈过程中对访谈对象使用的语言不加任何评判。

1.2.2 拟定访谈提纲

访谈提纲经由本研究小组成员在阅读大量文献的基础上提取，根据本研究的目的归纳析出。访谈提纲以开放式问题为主，在访谈过程中访谈者可根据具体情况适当补充调整。正式访谈前，研究小组成员分别对1名护理管理者和1名临床护理人员进行预访谈，根据结果调整访谈提纲。访谈过程中应避免诱导式提问，同时应尽量鼓励受访者表达对于“互联网+护理服务”的看法。每次访谈时间为30～60 min，最终经过调整分别形成临床护士版访谈提纲及护理管理者访谈题纲见表3、表4。

表3 临床护士版访谈题纲内容1.您是通过什么途径参与到“互联网+护理服务”中的?2.您愿意长期参与“互联网+护理服务”吗?为什么?3.您认为开展“互联网+护理服务”有何意义?4.关于“互联网+护理服务”的发展您有什么意见或建议?表4 护理管理者版访谈题纲内容1.您所在医院现阶段“互联网+护理服务”开展情况如何?2.您认为现阶段“互联网+护理服务”工作中存在哪些问题?如何解决?3.您认为是否有必要继续推行“互联网+护理服务”?4.关于“互联网+护理服务”的发展您有什么意见或建议?

1.2.3 样本量

样本量遵循“信息饱和”原则，以资料分析不再出现新的主题为标准。纳入标准：①从事管理工作5年以上并对“互联网+护理服务”有较为深入的认识或作为实施者直接参与过“互联网+护理服务”；②知情同意，且自愿参与访谈。排除标准：经解释后不愿参与本研究者。

1.2.4 知情同意

访谈应在访谈对象同意的前提下进行，访谈前先向访谈对象解释本研究的目的及方法，征得同意并签署知情同意书后开始访谈并全程录音。

1.2.5 资料分析

资料的分析与资料的收集同步进行，访谈结束后24 h内将录音转换成文字内容。利用主题分析法，反复阅读资料，逐句提炼有意义的观点并进行编码，对反复出现的观点进行归类，最终析出主题。

1.2.6 质量控制

研究开始前，研究小组成员认真学习质性研究相关理论与方法，参考相关研究并结合本研究的目的，合理设计访谈提纲。在研究过程中，主动参与整个访谈过程，充分运用倾听、观察、控制主题等技巧。在资料分析的过程中，如出现疑问，应与访谈对象核实内容准确性。

2 结果

2.1 护理人员认可“互联网+护理服务”，但对于长期参与呈观望态度

本次访谈中多数受访者表示，“互联网+护理服务”是惠民利民的有效措施，但对于长期参与呈观望态度。受访者表示现阶段“互联网+护理服务”处于早期推广阶段，运营管理、保障机制等多方面发展还不成熟，行业发展前景尚不明了，对于护理人员参与的积极性产生一定影响。同时访谈对象表示，“互联网+护理服务”未来是否能形成良好的运营模式，需进一步实践探索。H1：未来再看吧，都不知道以后(“互联网+护理服务”)会发展成什么样子。H4：现在做的不成熟，要是想做好，需要投入很多的人力、物力和财力。H6：大范围推广有难度。G1：确实有必要开展，但是现实问题也不能忽视。G2：现在只是试点已经有许多问题存在，而且还没有有效的解决方案。G4：想往下走肯定需要很多支持，现在没办法预知未来。G6：能不能继续发展下去或者是朝什么方向发展，都还是要在未来边走边看。

2.2 外界支持力度直接影响护理人员参与“互联网+护理服务”的积极性

本研究中多数受访者表示由于“互联网+护理服务”刚刚起步，在诸多方面缺少实质性支持，进而使得“互联网+护理服务”在实际推行过程中产生较多现实问题，而这些问题直接影响到护理人员参与“互联网+护理服务”的积极性。H2：实际执行过程中有很多是政策里没有写清楚的，实际操作起来就会有很多困难。H5：最基本的人、财、物有没有到位。H6：最好能有相关的法律规范支持。G2：不管从软性条件还是硬性条件来说，都存在很大的困难。人少活多，怎么继续推行。G3：政府、医院的支持、投入都会有很大的影响。人力、物力、财力的支持，都非常的重要。

2.3 “互联网+护理服务”发展呈现供需不均衡状态

本次访谈中，访谈对象普遍认为“互联网+护理服务”潜在需求较高，但受现实条件限制，实际供给情况并不足以满足需求量。访谈对象表示现阶段上海市“互联网+护理服务”开展主体以社区卫生服务中心为主，二级、三级医院实际参与度较低，这与邹涛[2]等人的研究结果一致；服务对象主体为老年人，其余人群对于“互联网+护理服务”的参与度不高；对于上海市“互联网+护理服务”项目清单中所列出的11大类43项护理项目，现阶段各区域均未完全开展。在未来的发展中，多方需采取有效措施改善此种局面方能进一步推进“互联网+护理服务”的发展。H1：需要的人是多，但哪有那么多护士去上门呢？H3：开展范围不大，基本都是老年人导尿什么的，其他项目都没有开展。G3：我们社区医院能力就那么大，真正能开展的项目不多。G5：很多项目虽然文件里有，但实际执行有很大难度。G6：有一部分项目就算患者申请我们也没有相应的资质去做。

3 讨论

3.1 加大宏观政策支持、健全法律法规，提升护理人员行业认同感

“互联网+护理服务”是在我国老年人口快速增长、医疗体制改革推进、信息技术高速发展的背景下产生的，是符合国家建设及民众健康需求的产物。“互联网+护理服务”作为延续护理的一种形式，将专业的护理服务带入家庭，能更好地满足患者多样化的延续护理需求，降低患者再入院率[3]，成为缓解我国医疗资源紧张、解决患者就医难题的有效辅助手段。但现阶段由于“互联网+护理服务”尚处于试运行阶段，政策支持力度不足且缺少相应的法律规范支撑，导致监管体制不到位[4]，进而使得护理人员对于参与“互联网+护理服务”存在一定的顾虑。鉴于上述情况，首先建议政府在政策层面加大对“互联网+护理服务”的支持，细化相关条例规范，积极推动“互联网+护理服务”落实，让行业发展有章可循。其次建立健全相关法律规范，明确职责划分及各方权利义务，让行业发展有法可依。再者建议加大“互联网+护理服务”的宣传力度，从认知层面出发，以认知推动行为落实。最终形成以政策为导向、以法律为支撑、以宣传为手段的“三位一体”方式，提升护理人员行业认同感，继而积极参与到“互联网+护理服务”中来。

3.2 完善配套管理制度，降低护士从业顾虑

本次访谈中部分研究对象表示，由于缺少配套管理制度规范，导致“互联网+护理服务”在实际运行过程中指向性不足，进而导致风险性增加，从而影响了护理人员参与其中的积极性。而相关调查研究显示，目前上海市“互联网+护理服务”多数参考家庭病床服务模式进行管理，缺乏针对性的管理制度及服务规范[5]。鉴于此，建议地区政府围绕“互联网+护理服务”出台详细的政策指导，而医疗机构则需将政策要求、服务范畴与自身实际情况相结合，从项目管理、服务流程、人员管理、设备物资、应急处置、绩效考核等多角度出发，完善配套管理制度，规范服务流程，切实维护各方利益。或可考虑在医联体模式下，以大型公立医院为主体，以社区卫生服务中心及私立医疗机构为分支，由上至下在区域内形成同质化管理。

3.3 加大支持保障体系建设，提高护士参与积极性

“互联网+护理服务”与常规的院内护理服务有相似也有不同，其对人力、财力、物力等方面的要求高于普通的院内护理服务，但本次访谈中发现，护理人员实际工作的过程中，支持保障体系不足，人力、财力、物力等方面的问题成为影响其参与积极性的重要因素。

在人力资源方面，现阶段出台的政策仅在“互联网+护理服务”人员资质方面提出了基本要求，但对于如何保障人力资源持续发展并未给出实质性建议。对于二级、三级医院，护理人力资源本就紧张，且承担了较多的临床工作，很难划拨专人从事“互联网+护理服务”。而对于基层医院，其规模较小，护理人员数量不足且业务能力有限，影响了“互联网+护理服务”的项目开展。如何在护理人力资源紧张的大环境下，保障“互联网+护理服务”的人力支持，是“互联网+护理服务”推行过程中的首要难题。对此，首先建议有关部门与医疗机构联合，制定出台“互联网+护理服务”人力资源培养方案，做好人才培养工作。各医疗机构内部也可根据自身情况，成立“互联网+护理服务”项目团队，落实培训考核，优化团队结构。尤其是在专科护士培养方面，需加大力度，特别应重视基层医疗机构专科护理人员的培训，可由相关部门定期组织培训班，为基层医疗机构的护理人员提供进修学习的机会，进而提升基层医疗机构护理人员的业务素养。同时建议依托“医联体”对区域内护理资源进行整合，形成一定转介流程，在最大程度上发挥二级、三级医院护理人员业务能力强、社区医院护理人员工作灵活性大的优势，从而为患者提供更高效、优质的服务。再者，各级各类医学院校也可开设居家护理相关专业、课程，从源头出发，加大护理人才培养力度，为行业发展持续助力。

在财政支持方面，现阶段政府并没有建立“互联网+护理服务”专项资金，而医疗机构内部也缺少相应的财政支持奖励，进而导致护理人员“互联网+护理服务”参与积极性不高。俞柳韵[6]等人的调查研究显示，增加收入是护士参与“互联网+护理服务”的主要原因之一。同时相关研究显示[7]，收入激励可激发护理人员从业积极性。因此，建议政府加大资金投入力度或设立“互联网+护理服务”专项资金，医疗机构则应建立合理的绩效考核制度、经费补贴制度，保障护理人员权益的基础上，做到劳动与收入相匹配。此外，或可考虑将“互联网+护理服务”投入市场化运作，形成一定的市场竞争，将服务数量、服务质量与收入挂钩，形成相应的激励机制，激发护理人员参与“互联网+护理服务”的动力，在提升护理人员积极性的基础上保障服务质量。

在物力支持方面，现阶段相关政策并未明确“互联网+护理服务”相关物资要求及标准，且缺少统一的管理方案。因此，建议有关部门尽快出台相应政策规范，明确服务流程、所需物资设施及管理细则，保障物资供应的同时做好监管。各医疗机构则应根据相关文件要求，结合自身“互联网+护理服务”项目开展情况，引进配套物资设备，保障服务流程顺畅，同时也应加强事后管理，尤其应注意医疗废弃物的处置。对于相应的物资耗材，建议专人专管，同时做好相应的统计、维修、保养工作。

3.4 进一步拓宽护理服务范畴，激发行业发展动力

“互联网+护理服务”作为护理行业与市场对接的重要契合点，有助于进一步深化护理行业改革，为护理行业的发展提供新动力。本研究中，研究对象表示“互联网+护理服务”开展的一年多时间里，总体处于稳步上升阶段，各试点区域也在逐步探索符合本地区特色的“互联网+护理服务”服务模式。但“互联网+护理服务”在实际运行的过程中，仍存在开展主体较局限、服务对象覆盖面小、服务项目种类单一等供需不均衡的问题[7，8]。鉴于上述情况，建议有关部门积极推动二级、三级医院参与到“互联网+护理服务”中来。二级、三级医院拥有相对优质的护理资源，而社区卫生服务中心在材料物资、医疗设施及人员储备方面均不完善[9]，进而限制了“互联网+护理服务”的有效开展。敖梅[10]等人充分发挥医联体模式的优势，以三级医院为主导，以社区为主体，以“传-帮-带”为方式，将“互联网+护理服务”运用于脑卒中患者的康复训练中取得了较好的成效，同时也提升了社区护理人员的整体业务能力。因此，各级医疗机构可依托医联体，以二级、三级医院作为牵头主体，拉动区域内基层医院共同参与到“互联网+护理服务”中，真正做到优质的护理资源下沉，有效拓宽“互联网+护理服务”的服务范畴，也能更好地为“互联网+护理服务”的高质量发展提供保障。另一方面也应完善社区卫生服务中心资源配置，加大对社区卫生服务中心的扶持力度，为“互联网+护理服务”的长久发展夯实基础。

4 小结

“互联网+护理服务”作为大数据时代的产物，成功的将两个不同的领域融合在一起，二者相互结合、相互补充，为民众健康提供更多的保障，也为我国护理行业的发展提供新的机遇。而护理人员作为“互联网+护理服务”的直接参与者，其态度将直接影响行业发展态势。因此，做好“互联网+护理服务”行业发展规划，落实各项保障措施，保障护理人员各项权益，提升护理人员参与积极性，才能有效推动“互联网+护理服务”长远有序发展。