我国部分地区紧密型县域医共体内医保支付方式改革效果研究

张 振，李祥飞，龚 超

(1.天津工业大学，天津 300387；2.天津市医学科学技术信息研究所/天津市卫生健康发展研究中心，天津 300070)

2017年6月，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)对持续深化医保支付方式改革、建立高效管用的医保支付机制提出了新的要求，对发挥医保支付方式改革对控制医疗费用、保障参保人员权益、调节医疗服务行为具有重要作用。为进一步促进医疗资源合理配置，提高县域和基层医疗卫生服务能力，满足群众健康需求，2019年5月，国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)，全面促进紧密型县域医共体的发展。目前来看，我国学者对医共体建设和医保支付制度相关内容研究较多，资料丰富，但对于紧密型县域医共体下医保支付方式改革如何推动紧密型县域医共体建设的研究尚少。医保支付方式通过对医疗卫生服务的供需双方的行为进行引导和调节，形成合理就医格局，是促进紧密型县域医疗卫生共同体建设的重要工具，对医保支付方式改革的实施效果进行评价和分析具有一定的现实意义。本文在文献检索、政策研究的基础上，总结我国部分地区紧密型县域医共体医保支付改革的基础经验，剖析其中存在的问题与不足，以期为促进我国医保支付方式改革、发挥其在提升县域和基层医疗卫生服务能力中的重要作用提出政策完善建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文将中文期刊主流数据库中国知网(CNKI)、英文主流医学数据库PubMed作为文献检索的资料来源。为保证资料的完整性与合理性，中文检索式确定为：全文检索(“县域医联体”OR“县域医共体”)AND(“医保支付”)；英文检索式确定为：[all fields](medical group OR medical alliance OR integrated care organization OR medical consortium OR hospital union OR healthcare delivery system，integrated OR Accountable Care Organization)AND(China)。检索时限确定为从两个数据库建库至2021年10月30日。

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：①类别可识别的医保支付方式；②我国部分地区紧密型县域医共体改革医保支付方式效果评价实证研究及不同地区的比较；③有明确的效果评价指标，如医保基金运行情况、医疗费用控制情况、居民就医流向、医保基金补偿水平、居民就医经济负担情况、患者就医满意度、医疗质量提升情况等；④数据库为期刊、硕博学位论文，文种仅限于中英文。⑤对于未说明研究对象为“紧密型县域医共体”的研究，由笔者依据是否实行“人、财、物一体化或唯一法人集团”进行判断。

文章排除标准：①重复发表；②不能通过阅读文章摘要及全文确定结果；③文章质量过低，仅有简单描述，无具体研究方法；④新闻报纸、政策通知、文章综述的文献；⑤只选择医共体中医保支付方式与实施效果实证评价中的其中一方面单独介绍。

1.3 文献筛选流程

首先，根据制定的检索方案进行文献检索，仔细阅读和分析检索出的文献标题、关键词和摘要等重要信息，根据纳入和排除标准逐步排除不符合要求的文献；其次，对保留的文献进行获取全文和下载，通过对文章的主要内容与细节的细致阅读和研究，再次根据文献的纳入和排除标准完成研究文献的排除与保留工作；最后，系统梳理筛选后保留的文献资料，对其进行归纳整理，纳入本文后续的研究分析。

2 结果

严格按照本文制定的文献检索的纳入排除标准，经过初步检索选定的数据库，共有129篇相关研究。根据文献的筛选流程，完成两步的文献排除和保留工作之后，最终得到9篇中文定性分析的文献，研究涉及浙江省、福建省等6个省9个地区，主要对其县域内紧密型医共体的医保支付方式改革措施及效果进行分析。

2.1 各地紧密型县域医共体配套支付模型

本文通过检索相关文献总结部分地区紧密型县域医共体医保支付方式的实施现状，发现医保支付从后付制改为预付制，从机构总额控制向区域总额控制转变。紧密型县域医共体医保支付方式是以总额打包预付为主，同时各地结合实际情况因地制宜选择其他医保支付方式，如门诊按人头付费、住院实施DRGs付费等，从而达到控制医疗费用、提高医疗质量的目的；各医共体普遍实行差异化报销、调整转诊起付线来促进分级诊疗制度建设的发展，形成良好就医格局；大部分医共体内将医保政策执行情况纳入绩效考核指标，建立激励机制，将绩效考核结果与基金分配与拨付、职工晋升与薪酬挂钩。医保基金结余处理方法上均为医共体内留用，在留用比例、基金支配权归属问题、分配比例和用途上，各医共体有各自的政策和处理措施，纳入分析的文献提示，大部分医共体将各自的结余资金用于绩效奖励或者作为机构内医务性收入，也有部分医共体用结余资金培训工作人员、发展医药卫生事业。对于超支费用，各单位主要采取自行承担的政策或通过与医保经办机构谈判确定超支费用各自承担比例。部分地区紧密型县域医共体配套支付模型具体情况和特点详见表1。

表1 部分地区紧密型县域医共体配套支付模型

2.2 医共体内医保支付方式改革效果分析

综合现有研究成果与国家相关政策，本研究从医保基金运行情况、医疗费用控制情况、居民就医流向、医保基金补偿水平、居民就医经济负担情况、患者就医满意度、医疗质量提升情况7个维度对纳入文献的改革效果进行评价和分析。各个维度纳入分析的医共体中，从医保基金运行情况来看，多数医共体医保基金支出增速放缓，结余留用不断增长，医保基金合理运行，压力减小；从医疗费用控制情况来看，各医共体的住院门诊费用、卫生材料费用均有不同程度的降低，药占比增速降低，医疗服务收入和职工收入较改革前提高，医疗费用控制效果明显；从居民就医流向来看，多数医共体县域内和基层医疗的就诊人次、基层就诊率与改革前相比均有上升，双向转诊人数增加，医保支付方式改革对于医共体内分级诊疗格局形成具有显著影响；从医保基金补偿水平来看，医共体内参保人群的住院补偿比增长，补偿水平提高，其中安徽省无为市合规费用报销比例持续下降；从居民就医负担情况来看，医共体内患者自付费用占总费用比例较改革前不断下降，患者就医负担减轻；从居民就医满意度来看，大部分医共体内患者的就医满意度、对报销比例的满意度均维持在较高水平，总体满意度良好；从医疗质量提升情况来看，医共体内各类手术占比增长，DRGs入组数、疾病难度系数与病案数据质量提高，家庭医生服务签约率和重点人群签约率提高，慢病管理率保持较高水平，医疗服务质量不断提升。各地医共体具体支付方式改革效果评价见表2。

表2 部分地区地区紧密型县域医共体支付方式效果评价

续表2

2.3 存在的问题及分析

持续提升医保制度管理精细化水平，对于医疗服务行为走向规范化和合理化与分级诊疗就医格局逐步形成产生重要影响。我国在2013年提出了在医联体内“医保打包支付”的计划，医保总额预付、按病种、按人头、按床日付费等多元复合型医保支付方式是医共体内医保支付改革的趋势和方向，但是目前关于紧密型县域医共体的医保支付的相关政策大多只是一个指导性的意见，缺乏强制性，地方的可操作空间较大，导致各个医共体内的医保支付方式改革标准不一，各有优缺点，尚未探索出符合紧密型县域医共体实际的医保支付方式。在全国范围内，安徽省和福建省较早开始建设县域医共体，并在医共体内进行医保整体支付的改革，且效果明显。浙江省的县域医共体建设及其医保支付方式改革时间相对较晚，但发展速度快，目前已经形成一个比较成熟的体系[10]。通过研究9篇文献中紧密型县域医共体内医保支付方式改革情况，了解到存在以下问题：全面推行DRGs付费改革是紧密型县域医共体建设的重点与难点；医保基金使用的监管考核制度存在漏洞，绩效考核措施执行不到位；医保信息化建设对紧密型县域医共体的支撑作用不足；医共体内未建立科学的利益分配机制。

2.3.1 DRGs支付方式改革难度较大

积极探索并实践符合紧密型县域医共体实际的医保基金总额控制下的按疾病诊断相关分组(DRGs)付费的医保支付方式是当前中国医改的重要任务，已纳入分析的文献中，各地紧密型县域医共体的医保支付方式改革趋向多元化发展，但实施DRGs付费的支付改革进展不一，采用后付制的单一按项目付费的医保支付已不符合县域医共体发展实际，实施总额预付制的同时结合DRGs支付方式、按人头付费、按床日付费等多元医保支付方式所涉金额占比很小，以DRGs付费为例的新的支付方式并没有在紧密型县域医共体配套的医保支付方式中占据主导地位，仅祥云县、德清县、连云港市赣榆区的支付方式改革中实行了DRGs付费，效果评价部分也只有德清县、祥云县介绍了DRGs的实施效果。作为一种基于病种精细化管理的支付方式，实施DRGs要求牵头单位对医共体内所有医疗机构的服务能力进行动态评估，周期长、过程复杂且工作量大，此外，全面推行DRGs对医保统筹层次、绩效评价基础均有要求，将对牵头医院的管理能力带来更大挑战[10]。

2.3.2 医保基金使用的监管考核体系存在漏洞

2020年9月，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发了《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》(国卫办基层发〔2020〕12号)，其中说明了医保基金使用效能提升的各项指标，已纳入研究的文献中，各地也积极把其中的一些指标作为医保基金使用情况的考核标准。大多数医共体都建立了与医保支付方式相配套的绩效考核体系，祥云县单独将DRG评价指标纳入绩效考核，而其他地区没有针对不同支付方式采取不同的监管考核形式，各地普遍缺乏对不同支付模式运行机制以及其可能会导致的不合理医疗行为、机构内基金使用和分配情况等问题的深入分析和探索，进而进行精细化规范与管理；各地县域医共体内对医保基金使用和管理没有统一的标准，医保基金使用的各个主体所应承担的责任和义务不明确，无法彻底解决在总额打包预付之下可能出现降低诊疗标准、推诿重患、成本转移等医疗服务过程中的道德风险问题。文献研究发现，在执行的时候由于考核条件限制、考核程序繁琐等原因，医共体内各执法部门信息闭塞，绩效考核程序化，监管方式、执法手段单一，没有建立多种有效的追责方式，对于违反规定的行为处罚不明确，没有形成有效监管体系。

2.3.3 医保信息化建设水平较低

县级及以下的医疗卫生机构与发达城市相比，经济发展水平较低，医疗信息化建设相对滞后。国家医保局的成立和国家医保信息系统的实施促进了我国医疗信息的整合与应用，医保信息平台建设取得阶段性成效。然而，当前我国通过大数据赋能提升医保支付方式改革效率不高，特别是在紧密型县域医共体医保支付方式改革实践的过程中运用大数据保障和改善民生任重而道远。医保信息化建设在推进县域紧密型医共体的作用在主要研究文献中并没有提及，纳入研究的9篇文献中有6篇提到了医共体信息化建设措施，如祥云县运用信息化手段为DRGs智能管理系统保驾护航；安吉县搭建医共体信息管理平台实现医保数据共享通过实时智能分析报表，帮助医共体成员单位及时掌握费用指标执行情况等。也有文献指出医共体医保信息化建设的痛点，如胡佳在介绍尤溪县医保支付方式改革及效果时指出信息化建设对医保支付方式改革的支撑作用不足，尤其建立总额预算下按疾病诊断相关分组(DRGs)、按病种分值付费(DIP)为基础的多元复合医保支付体系要求医保支付信息系统升级与功能优化，不断提高医保信息系统兼容性和数据处理能力[11]。医保信息化建设政策标准和发展程度不一，各地医共体内医保数据真实性较差，资源不均、系统分割、管理粗放、交流不畅和信息孤岛的现象屡见不鲜，导致医保大数据在医共体内的应用能力不足；医保信息化给医保管理带来便利的同时也存在一定风险，由于技术手段、技术标准不完善导致医保系统的安全性较差，患者医保诊疗数据在储存、传输、处理时由于保密工作没做好而导致信息泄露等问题亟需解决。

2.3.4 医共体内未建立科学的利益分配机制

医共体内基本医保基金额度统筹范围的大小与基金互助共济、抗风险能力存在较强的正相关关系，以上一年度实际费用为基数划拨基金的控制费用效果不如以本县域内人头数进行统计测算的明显。基于利益最大化考虑，现有针对医联体的总额预付额度的厘定普遍存在夸大问题，究其本质原因在于目前支付总额的确定是基于各医疗联合体过往3～5年的年度医疗卫生总费用进行测算，而往年数据是基于按项目付费机制下的结果，存在虚报医疗费用等问题，因此导致总额预付额度的厘定出现偏差[12]。在医保基金结余的处理上，已纳入分析的9篇文献中各地区普遍采用“结余留用，超支分担”或“结余留用，超支不补”的模式。有研究指出医保基金“超支不补”政策有利于促使医共体内医疗机构实施各种策略，主动节省医疗费用实现“结余”目标；而“超支分担”政策则加大了医疗机构医保基金预算额超支的可能性[13]。医共体内成员单位存在着各自的利益诉求，现行各地区紧密型县域医共体建设工作主要在国家政策的推动下开展，出于公益性目的的牵头医院对基层医疗机构进行人、财、物、技术、设备的支持基本不可能实现，虽然不同层级医疗机构按比例分配结余基金是改革的方向，但是多数情况下各机构只能通过自行协商解决，影响医共体运行的持续性和稳定性[7]。以服务量或收入为依据的同级医疗机构之间的结余资金分配缺乏公平性和合理性，造成医共体医院收治患者疾病严重程度与医疗成本补偿率不成正比，严重压缩牵头医院医疗服务收益，还需要进一步思考和探索其分配标准[14]。

3 对策与建议

3.1 实施与医共体定位相符的医保支付方式

紧密型县域医共体医保支付方式要以价值为导向，引导医保机构和医疗机构由对立走向合作，对于如何处理提高医保基金使用效率和保证医疗质量、患者体验之间的关系达成一致意见，更多地关注医生价值和人群健康，把基于服务打包的制度设计落到实处[15]。实施与紧密型县域医共体相符的医保支付方式是保证医保支付方式取得明显效果的前提，医保支付方式改革要因地制宜，具体问题具体分析，以此促进支付方式的多元化。在经济落后地区可以实行按服务项目或按人头付费的支付方式，在经济水平较高的地区实行以按DRGs为核心的多元复合支付方式，在县域医共体的成员医疗卫生机构中，门诊诊疗费用实行按人头付费，对于需要住院的病程较长、需要手术、康复医疗的患者就医费用采用按床日和项目等复合付费方式，对于病种不易区分的疑难杂症实行按服务项目付费等，以此促进医保支付精细化[16]。各医共体要积极探索实行DRGs、DIP、全病程捆绑支付的医保支付手段，确定并统一DRG分组、病例信息采集、费率权重测算等标准，完善DIP的定价机制所确定的支付标准，建立以治疗效果和健康结果为导向的风险共担机制和动态评估机制，从而实现价值医疗的要求和医保精细化管理，促进医疗卫生体系整合。

3.2 完善医保基金使用的监管考核机制

加强对县域医共体内医保基金使用的监管有利于促进医共体医保制度的平稳运行，县级医疗保障行政机构要在本县域医共体内成立一个专门的医保基金监管部门，加强监管能力，统一监管本县域医共体的医保基金的使用，畅通监管渠道，全面守护群众“救命钱”。建立“患者-医院”双向医保付费奖惩监督制度，将结余医保基金纳入医务性收入、人员培训、实行奖励性绩效分配，提高医保基金的使用效率，保护患者权益和提高医务人员积极性。县域内需要多个部门联合行政，相互协调与配合，要加强各个执法部门的信息沟通与共享，防止部门间信息闭塞，提高医保工作效率。创新医保基金监管和治理，进行医保管理手段、方式、理念变革，借助大数据、互联网等现代信息技术建立信息平台实现医保基金全流程闭环监管，建立医保基金智能监控制度，同时要强化与医共体相关各主体的责任意识，明确纪律要求，建立明确的追责与处罚机制，对医保基金违法行为严肃处理。

3.3 提高医保信息化建设水平

医保信息化建设是实现医保支付方式改革的关键一环，医保制度建设要充分发挥现代信息技术的引领和支撑作用，为数据共享、监控管理、考核监管等奠定技术基础。提高医保大数据在医共体建设中的应用能力，切实把医保信息化建设和医保支付方式改革结合起来，全面加快全国医保信息平台建设，加强技术指导，确保地方紧密型县域医共体医保信息化建设不掉队、不打折、不走形。将信息化平台与医保基金智能监管考核相结合，对医保基金运行的数据全过程实时监控、反馈，构建系统性医保新型治理体系。建立统一的医保信息化建设标准，推动医疗保障领域形成统一的业务编码标准和信息技术标准，努力实现全国统一、各地互认的“通用语言”。同时加强信息交流与技术共享，促进资源的整合利用，实现医保业务协同办理；县域医共体内要成立专门维护医疗网络安全的部门，运用智能监管技术加强医保信息安全保护，动态监测网络安全问题，防止泄露个人隐私信息，切实维护医保网络空间安全和信息安全。

3.4 建立医共体内科学的利益分配机制

真正提高紧密型县域医共体的紧密度，使其成为一个真正的利益共同体，不能流于表面形式，要加强成立唯一法人集团和人、财、物统一管理的政策实施的强制性，统一医共体的各级医疗机构绩效考核指标并增强其科学性，从而改变结余医保基金的激励导向。针对医联体的总额预付额度的厘定普遍存在夸大问题，医保管理部门需要与紧密型县域医共体建立弹性协商谈判机制和预算额度测算方式动态调整机制，科学制定医保支付标准[17]。整合县域内优质医疗卫生资源并使其下沉到基层，完善各级医疗机构内部之间的医保基金结余分配和薪酬分配机制，通过制定公平、合理、可量化的绩效考核制度，根据医疗服务质量、服务效果及患者满意度等指标进行各级医疗机构利益分配，同时纳入健康结果考核指标，不与药品、耗材和检查检验挂钩，真正做到多劳多得、优绩优酬。拉开不同级别医师薪酬差距的同时提高基层医务人员待遇，从而提高各级成员机构和医务人员建设医共体的积极性，实现行政管理、资源配置、医保结算三统一，以患者为中心，进一步加强医共体内各级医疗机构的利益关联，努力建设“价值医疗”为导向的医保制度，从而驱动医疗卫生服务体系从分散走向整合，由“治病”为中心向“健康”为中心转变。