基本公共卫生服务项目社区诊断报告现况调查与对策研究

庄 众，焦 倩，刘 岩，牟 燕

(1.潍坊医学院公共卫生学院，山东 潍坊 261053；2.山东省医药卫生科技信息研究所医学情报研究中心，山东 济南 250018；3.山东省第二人民医院图书馆，山东 济南 250023；4.山东第一医科大学(山东省医学科学院)医疗保障学院，山东 济南 250018)

社区诊断报告是摸清社区疾病基本情况及危险性因素，了解社区相关背景资料与社会支持体系，分析社区卫生服务实际健康需求，综合确定社区健康优先解决问题，为疾病综合防治提供重要依据的重要途径[1-3]。2009年发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，地方政府要根据当地经济发展水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容[4]，需要依靠社区诊断报告来完成增加内容的决策。各地根据国家总体要求，纷纷将社区诊断报告作为国家基本公共卫生服务项目绩效考核的重点内容之一列入了组织管理部分的考核指标中[5，6]。但通过2009-2021年中国知网、超星、维普等数据库“社区诊断报告”的文献检索发现，现有公开发表文献对“社区诊断报告”的理解和实践各不相同，无论是撰写机构、数据来源、调研方法和结果应用，亦或是社区诊断报告撰写的格式和内容，均存在较大差异。为此，通过开展区域抽样调查研究，了解地方基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目社区诊断报告的实施现状，为政府部门和基层医疗机构制定卫生健康工作规划、计划和措施提供真实可靠的决策依据。

1 对象与方法

本研究综合考虑地理分布的均衡性、经济水平的差异性、操作方案的可行性和调查样本的代表性，运用分层整群随机抽样的方法，将某省域16个辖区市划分为东、中、西部3个地区，每个地区随机抽取20个基层医疗卫生机构(卫生院、社区卫生服务中心)。为保证抽样样本质量，每个大区再随机抽取3个基层医疗卫生机构作为备用样本。终因所有样本及其数据质量均符合抽样要求，本研究将获取的69份社区诊断报告作为研究对象，对样本机构的社区诊断报告相关指标进行描述性分析。

2 结果

2.1 社区诊断报告的撰写机构

本研究选取的69份社区诊断报告中，撰写机构为当地疾控中心的有37份(占53.63%)，县(区、市)级卫生健康局撰写的有23份(33.33%)，社区卫生服务中心或乡镇(街道、中心)卫生院为撰写机构的有9份(13.04%)。

2.2 社区诊断报告的数据来源

69份社区诊断报告采用的数据来源详见表1，多来源于年鉴资料，主要包括社会、人口、出生和死亡、疾病谱、流行病学诊断、行为危险因素、传染病、老年人健康等资料；监测资料来源以死因监测(82.61%)和慢病监测(78.26%)占比较高，居民健康档案(27.68%)和医院信息系统(20.29%)数据的应用占比相对较低。

表1 社区诊断报告数据来源一览表

2.3 纳入人口对象

在69份样本社区诊断报告中，有48份社区诊断报告的研究对象选取为18岁以上的常住人口(占69.57%)，21份社区诊断报告的研究对象选取为辖区内全人口(30.43%)。

2.4 数据处理方法

样本来源中，有55份社区诊断报告采用了分层整群随机抽样方法(占比79.71%)，其余14份社区诊断报告为全人群样本。样本数据分析，在描述性分析的基础上，有41份报告运用卡方检验对数据进行了统计分析(占比59.42%)，4份报告用Logistic模型对数据进行了统计分析(5.79%)。

2.5 辖区基本情况

69份社区诊断报告针对本辖区内的基本情况见表2。

表2 辖区内基本情况

2.6 人口社会学

社区诊断报告中针对人口社会学诊断的2个指标，辖区概况和人口学特征的体现比均达到100%。

2.7 居民疾病死亡及慢病发病情况

69份社区诊断报告中对死亡情况和居民慢病发病情况的报告详见表3。

表3 居民死亡与慢性病发病情况

2.8 行为因素

样本社区诊断报告中，对吸烟行为和饮酒行为有体现的占比最高(85.51%)，见表4。

表4 居民行为因素诊断指标报告情况

2.9 学生健康状况

样本社区诊断报告中仅有13份对学生形态及生理功能进行了报告，12份对学生五官检查情况进行了报告，占比均不到20%。

2.10 居民卫生服务部分

样本社区诊断报告中，关于居民公共卫生服务部分的报告，体现出对居民提供了基本公共卫生服务、基本医疗服务(就诊治疗)及医疗费用情况的各有24份(占比34.78%)；有6份报告了对居民提供饮用水监测服务的情况报告(占比8.69%)；未有其他居民卫生服务指标体现。

2.11 社区诊断报告的结论及建议

在社区诊断报告的结论部分，有49份包括了对上述指标的总结和完善，54份详细描述了辖区重点人群慢性病防控措施、优先策略以及预期目标，49份报告概括总结了辖区卫生健康应优先解决的问题，占比均在70%以上；有36份报告对辖区的公共卫生服务实际健康需求进行了总结，31份报告了辖区基本公共卫生服务项目的实施概况，占比略低一些。

报告的建议部分多较宏观和概括性地提出本辖区下阶段的工作建议，占比95.65%。较有特色地建议了今后应增加辖区的卫生资源诊断以及政策环境诊断(47份，68.12%)，对辖区慢病综合防治提出了对策建议(57份，82.61%)。

3 讨论

3.1 各地卫生健康、疾病防控及基层医疗机构在开展基本公共卫生服务实践中对社区诊断报告的制定做出了积极探索

本研究对收集的69份社区诊断报告进行分析发现，各市卫健委、区(县)卫健局、辖区疾控和基层医疗卫生机构在国家尚未出台统一规范和制定标准要求的情况下，积极响应国家卫生健康委关于实施国家基本公共卫生服务项目的号召，自觉主动地学习、研究和践行国家基本公共卫生服务政策文本，大胆创新并在实践中不断完善项目的组织管理，为辖区基本公共卫生服务项目的科学和持续开展、服务能力和服务水平的不断提升做出了较有意义的探索和贡献。总的来看，制定和撰写的69份社区诊断报告，虽然有着各自不同的侧重点，但内容上已经基本包涵了辖区内的自然资源、医疗卫生、行政区划等基本情况，也包括了人口社会学情况、疾病流行病学方面、行为因素诊断方面、学生健康状况、居民卫生服务以及今后的工作建议与对策等方面；其中结论部分对于所包含指标的总结与完善、国家基本公共卫生服务项目的实施概况、重点人群慢性病防控措施、优先策略以及预期目标的总结都比较到位；对策建议部分也基本包含了社区卫生服务实际健康需求、社区健康优先解决问题、慢性病综合防治的综合对策和建议，有的还前瞻性地提出了对辖区卫生资源的诊断以及政策环境诊断等工作建议，与既往文献中所反映出来的各地社区诊断报告的制定、撰写和应用情况基本一致[7-10]。在撰写主体方面，样本辖区的社区诊断报告多半由当地疾控中心(53.63%)和县(区)级卫生健康局(33.33%)撰写，体现了专业公共卫生机构的主动担当和卫生健康行政主管部门的积极作为，也为基层医疗卫生机构集中力量去为居民提供基本公共卫生服务腾出了时间和精力。在资料收集方面，较多地收集和使用了政府部门的统计年鉴、年度发展报告等权威数据和卫生健康领域的日常监测数据如死因监测资料、慢病监测系统资料、妇幼监测年报资料、医院信息系统数据及老年人健康体检系统等数据，使撰写的社区诊断报告更具权威性和真实性。这都是各地卫生健康主管部门、疾病防控及基层医疗卫生机构在开展基本公共卫生服务实践中对社区诊断报告的制定和撰写所做出的积极探索，值得给予充分肯定和鼓励。

3.2 社区诊断报告的制定和撰写尚存在许多亟待统一规范的问题

研究发现，69份社区诊断报告中，将近50%的撰写机构为当地卫生健康局或乡镇卫生院(城镇社区卫生服务中心)，提示由谁来制定和撰写社区诊断报告尚未达成一致，此点在既往文献中亦有反映[11-14]。在数据资料来源方面，单独采用政府年度发展报告(总结)、统计局或有关部门发布的年鉴数据，其滞后时间过长的缺陷明显，也导致了居民卫生服务部分的体现较少；死亡资料、疾病谱资料、流行病学诊断资料、行为危险因素资料、传染病资料、老年人健康资料基本来自监测数据，多系基层医疗机构不能掌握或很难收集的数据；医院信息系统和居民个人健康档案系统作为数据源本应占绝大多数，但实际构成比(20.29%、34.78%)偏低，甚至很多报告中都没有使用这两类数据。提示社区诊断报告对反映辖区卫生健康情况的数据收集不全面，籍此分析出来的结果必定有失偏颇，从而影响到基本公共卫生服务项目的健康顺利实施和实施效果。另外，现有社区诊断报告对于辖区居民的期望寿命(47.83%)、疾病谱分析(57.97%)以及传染病的发病情况(52.17%)以及健康素养(11.59%)、睡眠(15.94%)、心理健康(8.69%)等生活行为指标的报告占比偏低，半数社区诊断报告没有疾病谱分析和传染病发病情况的分析，导致报告的结论和建议过于笼统和模糊，对确定具体卫生问题和后期重点工作方向增加了难度和不确定性[15]。

本研究还发现，只有不到20%的社区诊断报告中包含了学生的健康状况。随着社会科技、经济、文化等社会环境和生活方式的变化，学生肥胖、疾病发病的低龄化越来越严重，提升学生的健康水平，需要社区、学校以及家庭的共同努力[16]，社区诊断报告持续、及时地体现学生的身体健康情况，可以更直观地发现社区现阶段存在的学生健康问题，为改善和增强学生健康提供决策依据，社区诊断报告的作用尤为重要。

4 基于本现况研究的对策建议

4.1 尽快制定基本公共卫生服务项目社区诊断报告行业或地方标准

文献检索发现，董艳敏、陈博文主编出版的《社区卫生诊断技术手册(试用)》[17]为我国开展社区诊断提供了规范化指导，部分地区在新医改之前按照《社区卫生诊断技术手册(试用)》撰写社区卫生诊断报告，取得了一定成效。但自2009年底启动的新一轮医改以来，国家对社区卫生诊断工作只有一个宏观的要求，并未像基本公共卫生服务项目那样出台具体的《规范》要求，亦未颁发“社区(卫生)诊断报告标准”。《社区卫生诊断技术手册(试用)》出版十几年后，也一直未进行针对性修订。然而，自从国家启动基本公共卫生服务项目绩效考核以来，社区诊断工作实际上已从单纯作为社区卫生服务机构的一项日常工作扩展为覆盖全国城乡的一项基本公共卫生服务项目，无论从报告形式还是报告内容，乃至撰写主体、数据来源、报告的应用、各方的责任，都亟待一个统一、权威的标准或规范出台，以指导各地县域医疗机构规范开展社区卫生诊断工作，进一步提升实施基本和重大公共卫生服务项目的针对性和成效性，提高人民群众的获得感。

4.2 针对制定和撰写基本公共卫生服务项目社区诊断报告的具体建议

一是要明确社区诊断报告的撰写主体，即弄清楚由谁来写这个报告。认真仔细研究国家和地方政策文本[4，5]，社区诊断报告的指标说明出现在市级考核参考指标和县级考核参考指标中，显然这项要求是全域覆盖的。在两级绩效考核指标体系中，社区诊断报告作为“组织管理”一级指标下“管理落实”这个二级指标中的“数据管理”三级指标，考核对象就是“专业公共卫生机构”，考核内容是“加强基本公共卫生服务项目数据和专业机构的监测数据的结合和利用，开展辖区基本公共卫生服务项目实施效果的评价并形成社区诊断报告”。由此可见，社区诊断报告的撰写主体应统一为县域专业公共卫生机构，即县级疾病预防控制中心。

二是要明确报告格式和内容，即弄清楚写什么和写多少的问题。综合文献复习和本调研结果，建议社区诊断报告应涵盖4个一级指标：社区诊断报告基本情况、社会因素基本情况、健康状况及影响因素、诊断报告总结；12个二级指标：资料来源、研究对象与方法；辖区基本情况、人口社会学诊断；流行病学诊断、行为因素诊断、卫生资源诊断、政策环境诊断、医疗保障状况、人群健康状况；分析讨论、结论与对策建议。另外，撰写社区诊断报告的职责确定为县域专业公共卫生机构，但这并不意味着这份报告就是一个覆盖整个县域的卫生健康问题诊断报告，而是在这个主体总报告的同时，还要按照城区街道和农村乡镇为单位写出每一个街道、乡镇的卫生健康问题诊断报告，这才是报告定名为社区诊断报告而不是县域诊断报告的本意。

三是要明确所需数据和来源，即弄清楚需要哪些数据和谁来提供这些数据。在国家基本公共卫生服务项目绩效考核办法的附件之市、县级考核指标体系中，对于“数据管理”指标中《社区诊断报告》的“数据资料来源”参考中写明为“基本公共卫生服务项目数据和专业机构的监测数据形成社区诊断报告”。此处，基本公共卫生服务项目数据无论是理解上还是实际操作中都不会有歧意，关键是来自“专业机构的监测数据”应是“哪些专业机构”以及他们监测的“哪些数据”。综合公开发表文献和本调研结果，建议应该包括但不限于各级卫健委(局)的卫生健康统计监测、妇幼保健机构的妇幼信息监测(年报)、疾控机构的死亡监测和慢病监测、精神卫生机构的精神卫生状况监测、结核病防治所的结核病监测、皮肤病防治站(所)的皮肤病与性病监测数据，县域内全部医疗机构的医院诊疗数据、县域全人口的医保数据，以及统计、公安、民政、教育、财政、发改等政府有关部门的监管数据，我们赞成且应该将卫生资源诊断以及政策环境诊断作为必有内容纳入社区(卫生)诊断报告中。

需要特别强调的是，随着我国医保覆盖率无限趋全，医保筹资、支付、药械招采、医疗服务定价等都是辖区最重要的卫生健康政策资源。医保数据不仅是疾病诊疗消费情况的显示，更是辖区基本诊疗服务和公共卫生服务成效的显示，把医保数据纳入社区诊断报告中，将国家医保政策带来的健康保障效益进一步显化，不仅有利于使辖区人群健康状况更加明晰，而且有利于全面提升人民群众受益国家医保的获得感，激发和促进全人群按时足额交费参保的积极性，也能从根本上杜绝全村人“患脑中风”并“持续6年”的荒唐事件发生[18]。

4.3 明确社区诊断报告的撰写目的和应用范畴，提升社区诊断报告应用成效

国家基本公共卫生服务项目绩效考核办法及其附件考核指标对社区诊断报告的应用有两条要求：一是用于开展辖区基本公共卫生服务项目实施效果的评价，二是用来制定辖区区域医疗卫生规划(计划)。两项应用面上看似乎都是为各级卫生健康行政管理部门考核基本公共卫生服务绩效和优化修订区域卫生规划(计划)提供依据，但更深层的意义在于，这份社区诊断报告是要交到社区(街道、乡镇)基层医疗卫生机构手中的，它将及时、全面、正确地帮助基层医疗卫生机构了解和掌握辖区内全人口健康水平、人群基本情况、人口社会学情况、疾病流行情况、重点人群(妇女、儿童、青少年学生及老年人)健康状况、居民生活行为、居民卫生服务现况以及今后的工作建议与对策，了解掌握和高效利用辖区卫生健康资源，发现辖区内潜在卫生健康问题，有针对性优化制定适合本辖区基本医疗服务和基本公共卫生服务工作计划，进一步采取适宜卫生健康干预策略，促进基本公共卫生服务项目的持续开展，对于达到全民健康的目标具有重要意义。惟此，才能真正使社区诊断报告发挥出其应有的重要作用！