环状软骨上部分喉切除术治疗喉癌的疗效分析

李洋，崔颖，王锐，刘瑶，穆兰，张健，吴思

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

作为常见于头颈部的恶性肿瘤之一，喉癌的发病率约为全身恶性肿瘤的1%～5%[1]。其治疗方法主要包括手术治疗及放化疗、免疫治疗等综合治疗。其中外科手术在喉癌的治疗中占据主导地位。相比于传统垂直喉部分切除术式(VPL)，环状软骨上喉部分切除术(SCPL)作为一种具有保留喉功能的优点术式，具有喉腔修复相对简单，气管拔管率高等优点。本研究针对在2014年1月至2016年5月我院收治的118例患者进行回顾性分析，综合评估两种术式的远期治疗效果及喉功能恢复情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究选取2014年1月1日至2016年5月1日锦州医科大学附属一院耳鼻咽喉头颈外科收治的118例喉癌患者作为研究对象(SCPL组86例、VPL组32例)。我们记录所有研究对象的年龄、性别、烟酒嗜好、电子喉镜结果、增强CT结果、TNM分期、术式、病理类型、术后拔除鼻饲管及气管套管时间以及相关并发症，并通过门诊复查及电话随访的方式了解患者术后功能恢复状况、术后复发、转移、死亡等情况。随访截止日期为2021年5月1日。患者基础临床资料，见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前检查

患者术前均经组织病理学检查证实为喉癌，并完善电子喉镜及颈部增强CT、颈部淋巴结三维超声等检查，明确了肿瘤的位置、范围、喉外受累情况，且初步判断有无明显淋巴结转移，以及对肿瘤进行TNM分期(参照2018年AJCC分类指南)。

1.2.2 治疗方案

本研究中，两种术式均为治疗声门型喉癌及部分声门上型喉癌的主要手术方式，其中环状软骨上喉部分切除术主要切除双侧声带、喉室、双侧室带、大部分甲状软骨板、部分杓会厌皱襞，保留双侧或单侧杓状软骨。而垂直部分喉切除术主要切除患侧声带、前连合及患侧甲状软骨板。根据肿瘤分期确定术后是否辅以放疗。一般根据病变累及部位及转移情况行单侧或双侧区域选择性颈淋巴结清扫。如存在放疗指征，术后需辅以放疗。放疗指征一般指：肿瘤累及喉外组织、手术切缘阳性、N分期为N2及N3、病理提示周围神经受累或可见脉管癌栓。

1.2.3 观察指标

术后患者均随访至2021年5月1日，采取3年、5年的累计生存率作为肿瘤学研究分析的指标。术后喉功能恢复情况主要统计患者术后发音、误咽情况、拔除气管套管及经口进食的时间。将患者术后咽瘘、出血、喉狭窄、肺部感染的情况作为主要并发症进行统计。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 术后生存情况

患者随访时长均为60～88个月，平均随访时间(63.92±16.11)个月。其中行SCPL手术者86例，截止随访结束死亡22例，其中2例死于其他原因(车祸1例，心血管意外1例)，失访7例。其术后3年、5年累计生存率为94.1%和83.8%。行VPL手术者32例，死亡8例，失访3例。其术后3年、5年累计生存率为93.6%和83.6%。结果显示SCPL组和VPL组术后总生存率无显著性差异。两组患者生存曲线，见图1。

图1 SCPL组与VPL组患者的生存率曲线

2.2 术后喉功能恢复情况

2.2.1 发音及误咽情况

术后1个月评估全部患者均可正常发音，均出现不同程度的声音嘶哑，但都可进行正常的日常交流。随访患者中，大部分术后出现程度不等的误咽情况，但经过一段时间的经口进食锻炼后，所有患者均能拔除鼻饲管，恢复正常经口进食。

2.2.2 患者术前CT及手术前后喉镜资料，见图2～4。

表1 喉癌患者的临床资料[n(%)]

A：SCPL组；B：VPL组

A：术前；B：术后

A：术前；B：术后

2.2.3 术后拔除气管套管及鼻饲管的时间及拔管率

本研究中，SCPL组患者术后气管套管拔管率为97.7%，VPL组患者术后气管套管拔管率为87.5%，两组所有患者术后均能成功经口进食并拔除鼻饲。SCPL组气管套管平均拔管时间为(29.85±13.97)d。VPL组气管套管平均拔管时间为(34.37±17.29)d。SCPL术后患者拔除鼻饲管时间(16.00±3.66)d。VPL术后患者拔除鼻饲管时间为(17.53±5.33)d。结果显示，两组患者气管套管拔管率存在显著性差异(P=0.023)，而两组气管套管及鼻饲管拔管时间差异无统计学意义(P>0.05)，见图5、表2。

图5 两组患者气管套管及鼻饲管拔管时间比较

表2 两组患者气管套管拔管情况[n(%)]

2.3 术后主要并发症及处理

本研究中SCPL组术后咽瘘7例，VPL组术后咽瘘4例，经抗感染治疗及系统换药后均愈合。SCPL组术后出血者共3例，VPL组术后出血2例，均对症行止血手术；SCPL组术后肺炎5例，VPL组术后肺炎3例，对症给予抗感染治疗。SCPL组5例患者术后出现喉狭窄，其中3例再次施行支撑喉镜下微创手术切除肉芽扩大喉腔，观察至术后3个月左右拔管。VPL组5例患者术后出现喉狭窄，均长期带管生存。经统计，两种术式术后各并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症情况[n(%)]

3 讨 论

作为常见于头颈部的恶性肿瘤之一，喉癌的发病率约为全身恶性肿瘤的1%～5%[1]，在我国约占耳鼻咽喉头颈外科恶性肿瘤的7.3%～35%，排在头颈部恶性肿瘤的第三位，且近年来发病率仍逐渐上升。对于早期喉癌，临床上主要采取放疗、激光治疗以及手术的治疗方式。而对于中晚期喉癌，通常采用手术、放化疗、免疫治疗等方式进行治疗[2]。外科手术在喉癌的治疗中占据主导地位。喉不但具有维持基本生命活动所需要的呼吸和吞咽功能，还具有参与正常社交所需求的发音功能，因此对于喉癌患者的手术原则，首先要保证肿瘤的根治切除，其次对喉的重要功能要尽量保留。

环状软骨上部分喉切除术(SCPL)起源于欧洲[3-4]，早在20世纪60年代在奥地利最先报道，并于20世纪70年代开始在欧洲范围应用。在20世纪90年代初期，周梁将其引入国内开展。一般根据喉癌的原发部位、手术切除范围以及喉功能的重建手段，该术式可进一步分为多应用于治疗声门型喉癌的环状软骨舌骨会厌固定术(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)和多用于治疗声门上型喉癌的环状软骨舌骨固定术(cricohyoidopexy，CHP)。环状软骨上部分喉切除术不但能使肿瘤完整的切除，而且能使喉的部分结构得到保留，因此患者术后能在发音、吞咽、呼吸等喉功能上取得满意的效果，使生活质量得到提升。该术式具有操作相对简单、喉功能保留率高、拔管率高、适应证广等优点，在临床上被广泛应用。

相关文献报道[5]，对环状软骨上喉部分切除术及全喉切除术的病例进行分析，结果显示两种术式均能获得良好的肿瘤局部控制效果，且随访期内两种术式间的生存率及复发率无明显统计学差异。Wang等[6]报道79例SCPL术治疗的喉癌疗效分析，比较CHP与CHEP这两种术式，其3年及5年的总生存率差异无统计学意义。Tao[7]等对298例行SCPL手术的患者进行随访，肿瘤的3年、5年及10年的总生存率达91.8%、85.0%、77.1%。我们在本研究中对118例喉癌患者进行随访，结果显示行环状软骨上喉部分切除治疗的患者，其3年和5年总体生存率为94.1%和83.8%，行垂直喉部分切除治疗的患者，其3年和5年总体生存率为93.6%和83.6%。两者之间总生存率差异无统计学意义，提示SCPL能取得令人满意的肿瘤学疗效。

对于SCPL术后的患者，其喉的功能恢复情况主要由能否拔除气管套管以及鼻饲管，以及拔管时间进行评估。由于完整的保留了环状软骨，患者术后有很高的概率可以拔除气管套管，文献报道SCPL术后气管套管的平均拔管率为85.7%～100%，且术后拔管时间主要受到两侧杓状软骨的保留情况、患者年龄和术后是否放疗等因素的影响。本研究中SCPL组患者术后气管套管拔管率为97.7%，平均拔管时间为(29.85±13.97)d。VPL组患者术后气管套管拔管率为87.5%，平均拔管时间为(34.37±17.29)d。且两组患者气管套管拔管率存在显著性差异(P=0.023)。证实了SCPL术式具有更高的拔管率以及对喉功能保留的良好效果。

据文献报道，环状软骨上喉部分切除术后误吸率约为35%～90%[8-9]。部分喉切除术后的鼻饲管的拔管率约为 92%～100%，平均拔管时间为术后15～70 d。Lips等对2308例行SCPL手术患者的病历资料进行分析，统计出术后需长期鼻饲进食的患者约占0.7%，术后吸入性肺炎发生率为8.1%，由于长期误咽以及吸入性肺炎而行二次全喉切除术的患者约占1.3%。本研究中两组患者术后均拔除鼻饲管，平均拔管时间无统计学差异。

喉狭窄和术后误咽是喉部分切除术后需要克服的主要困难。术后咽瘘、出血、肺部感染也是喉癌手术的常见并发症。本研究中术后咽瘘总发生率为9.32%。术后出血发生率为4.24%，约6.78%的患者术后出现肺炎。且两种治疗方式下，患者术后各并发症发生率无显著性差异。术后误咽是导致术后肺炎等肺部并发症的重要原因。为了降低SCPL术后误咽的发生概率以及程度，手术过程中应注意严格保护喉上及喉返神经，并在保留足够安全界完整切除肿瘤的基础上，应该尽可能的保留正常的环杓单元、黏膜组织以及舌骨上、下肌群，并尽量使残喉位于正常解剖位置，以此来保证进食过程中合理的解剖结构[10]。术后误咽患者经过吞咽功能训练，绝大部分均能恢复经口进食。喉腔狭窄是SCPL手术的并发症之一，有研究表面部分喉切除术后的喉狭窄发生率约7%～29.3%[7]97-104。本次随访患者中，喉狭窄发生率为8.47%。临床上治疗喉狭窄的方式主要根据引起喉狭窄的原因、狭窄的部位及严重程度来进行选择，多采用喉裂开手术的方式治疗狭窄程度较重或多部位狭窄的患者，而狭窄程度轻或者声门区狭窄的患者者一般采用支撑喉镜下微创手术(低温等离子射频消融术或CO2激光切除术)。

随着对喉癌治疗的逐渐深入研究，其外科手术方式也在不断发展，喉功能保留的治疗观点越发得到重视。SCPL术在完整切除喉恶性肿瘤、获得满意肿瘤学效果的基础上，保留了患者的发音和呼吸功能，绝大多数患者术后均能拔除气管套管及鼻饲管，取得良好的功能学效果。显著提高患者的生存质量。