艾司氯胺酮联合右美托咪定在老年患者经皮椎体成形术中的应用

沈途，吴巧玲

(锦州医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 锦州 121000)

椎体压缩性骨折大部分原因是由于老年人骨质疏松造成的，临床上对这类骨折的治疗首选经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)，而该术式流行的原因是其明确的疗效、能够减轻疼痛、轻微的创伤、并发症少等优点[1-2]。PVP的手术大部分麻醉方式采用局部麻醉，而局部麻醉时患者对疼痛刺激相对比较强烈，并且单独应用局部麻醉会加重清醒患者的恐惧心里，使得交感神经兴奋，导致心率及血压极度增加，从而增加心脑血管意外，最终阻碍手术的进展。为了减少患者的应激反应，加快手术的进度，就需要对患者进行麻醉干预。因此，局麻联合镇痛镇静药物，成为临床上PVP的主要麻醉方式。与青壮年相比，老年患者的麻醉不良反应发生率比较高，因为其循环、呼吸两大生理系统功能减退，且对不良刺激的耐受能力下降[3]。因此，在PVP中，尤其是对待老年患者的麻醉，麻醉医生更加谨慎的选择镇静、镇痛的药物，本研究诣在观察艾司氯胺酮联合右美托咪定在老年患者经皮椎体成形术中应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021年6月至2021年10月，临床诊断为椎体压缩性骨折的患者60例，年龄65～89岁，体重48～78 kg，身高145～170 cm，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。采用随机数字表法分为两组(n=30)：右美托咪定组(D组)和艾司氯胺酮+右美托咪定组(KD组)。本研究通过我院伦理委员会批准，经过患者及家属同意并签署同意书(编号：202211)。

纳入标准：(1)患者神志清楚，能够正确理解视觉模拟评分(VAS)及Ramsay镇静评分；(2)术前心、肺、肝、肾功能正常。

排除标准：(1)不稳定型心绞痛、难以控制的高血压、高危冠脉疾病；(2)颅内压增高、眼压增高、急性眼球损伤或青光眼；(3)甲亢、嗜铬细胞瘤；(4)严重肝病；(5)酒精或其他物质中毒、活性物质滥用、精神错乱、精神失常。

患者术前常规禁饮2 h、禁食6～8 h，入室后监测患者的心率(HR)、血压及脉搏血氧饱和度(SpO2)，及时给与鼻导管吸氧，护士建立静脉通道后，由护士、外科医生及麻醉医生共同协助患者俯卧位，D组：给与右美托咪定负荷剂量1 μg/kg，10 min 内输注完毕，再给与右美托咪定0.4 μg/(kg·h)持续泵注；KD组：给与右美托咪定负荷剂量1 μg/kg，10 min 内输注完毕，再给予艾司氯胺酮0.3 mg/kg及右美托咪定 0.4 μg/(kg·h)持续泵注；C臂机透视下定位压缩性骨折椎体，外科医生常规消毒铺巾，手术部位给与局部麻醉(1%利多卡因15 mL)。在整个术中需要患者保持自主呼吸，右美托咪定的计量需要根据术中患者的情况调节，停止右美托咪定的输注在手术结束前10 min。

1.2 观察指标

(1)记录不同时间点的HR、MAP、SpO2及Ramsay 镇静评分，时间点包括T0(给予右美托咪定前)、T1(给予右美托咪定后10 min)、T2(给予右美托咪定后15 min)、T3(给予右美托咪定后30 min)及T4(给予右美托咪定后60 min)；(2)记录两组患者麻醉前及术后即刻VAS疼痛评分；(3)观察两组患者的不良反应，包括恶心呕吐、呼吸抑制及苏醒期躁动精神症状等。镇静评分采用Ramsay评分法(1分=烦躁不安；2分=安静合作；3分=对指令反应敏捷，但发音含糊；4分=嗜睡，呼叫可唤醒；5分=嗜睡，对指令反应迟钝；6分=深睡)。视觉模拟评分(VAS)：总分 0～10分，其中0分=无痛，10分=最痛；≤3分=轻度疼痛，4～7分=中度疼痛，≥8分=重度疼痛。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 患者一般资料的情况

两组患者在性别比例、年龄、BMI、ASA分级、麻醉时间、苏醒时间及右美托咪定的计量等各项指标当中比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者不同时间点HR、MAP及SpO2 的情况

与D组相比较，在T2时间点KD组患者的HR及MAP升高，差异具有统计学意(P<0.05)；两组患者在其余时间：T0、T1、T3及T4的HR和MAP差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者SpO2在各个不同时间点的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者的HR、MAP及SpO2在不同时间点比较

2.3 两组患者Ramsay镇静评分的记录情况

与D组相比较，在T2和T3时间点KD组患者的Ramsay 镇静评分升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 两组患者Ramsay镇静评分在不同时间点的比较

2.4 两组患者VAS疼痛评分记录情况

两组患者在麻醉前VAS评分的比较差异无统计学意义(P>0.05)；与D组相比较，KD组术后即刻VAS评分低于D组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者VAS疼痛评分的比较

2.5 两组患者的不良反应记录情况

两组患者的恶心呕吐、呼吸抑制及苏醒期躁动精神症状等发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者的不良反应[n(%)]

3 讨 论

近些年我国老龄化趋势越来越明显，老年人口比重在上升，而在进入到老年阶段后，身体素质下降，容易出现骨质疏松，增加骨折出现的概率。 据统计每年由于骨质疏松而引起的椎体压缩性骨折约有140万例[4]，多是因为前屈外力造成的，导致椎体前半部(前柱)压缩，患者常常出现剧烈疼痛、丧失行走能力、卧床时受伤部位疼痛等[1]1695-1697。有研究显示，在老年的椎体压缩性骨折采用 PVP具有快速减轻疼痛，加速患者康复的效果[5]。而PVP的手术大部分麻醉方式采用局部麻醉，也有学者为了减轻患者的疼痛刺激，采用椎旁神经阻滞或是全麻的方式，但都有一定的弊端，椎旁神经阻滞相对静脉药物，操作复杂，而且患者相当紧张焦虑[6]，而全身麻醉虽然舒适性好，但对患者心肺功能要求高，且有发生神经根损伤等严重并发症的风险[7]。因此，为了使老年患者在手术当中减轻疼痛、减轻应激反应、降低全身麻醉的风险，局麻联合镇静镇痛药物成为该术式的主要麻醉方式。

艾司氯胺酮是一种特殊的静脉麻醉，因其同时具有镇静及镇痛作用，而且还是经典静脉麻醉药-氯胺酮，比其效价更强的右旋结构，拥有氯胺酮相似的作用位点，受体是N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)，但亲和力是氯胺酮的2倍[8]。艾司氯胺酮静脉注射起效快，清除半衰期短，苏醒迅速，对呼吸抑制轻微，精神症状副作用少[9]。目前艾司氯胺酮广泛应用于临床上，包括全麻的诱导及维持，椎管内麻醉，内镜无痛诊疗技术、术后镇痛等，都具有比较确切的镇痛及镇静效果，且不良反应轻微[10-11]。临床上广泛应用的另一种静脉麻醉药是右美托咪定，它是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑和呼吸抑制轻微等临床特点[12]。临床研究也已经证实右美托咪定广泛应用于经皮椎体成形术中[13]，本研究通过使用艾司氯胺酮联合右美托咪定的应用，来观察其镇痛、镇静的效果及安全性。结果表明艾司氯胺酮联合右美托咪定组在T2和T3时间点的Ramsay镇静评分高于单独应用右美托咪定组，且术后即刻的VAS评分也高于单独应用右美托咪定组，所以说在经皮椎体成形术中将艾司氯胺酮和右美托咪定联合应用时患者的镇静、镇痛效果更佳确切，患者的整体满意度比较高。

经皮椎体成形术中将艾司氯胺酮右美托咪定联合应用后，在给与艾司氯胺酮5 min后，也就是在T2时点观察到HR及MAP有所升高比单独应用右美托咪定组，这可能是因为艾司氯胺酮的拟交感作用[14]，可通过抑制人体摄取儿茶酚胺，使肾上腺素能亢进，最终导致心血管系统的改变，比如血压升高、心率加快，但是这在术中并没引起患者的额外的心脑血管不良反应，因此是可以安全应用的。目前研究已经证实右美托咪定复合氯胺酮可提供有效的镇静、镇痛，且具有利于维持血流动力学稳定、保持自主呼吸平稳和减少精神症状的优点，已成功用于无创检查、烧伤换药、小儿麻醉、门诊手术等临床操作中[15]。本研究中将艾司氯胺酮右美托咪定联合应用后，与单独应用右美托咪定相比，其不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制及苏醒期躁动精神症状等，从结果来看并没有增加，我们都知道氯胺酮的躁动精神类不良反应的发生率高[15]488-493，但是艾司氯胺酮在本实验当中并没有观察到，可能是因为艾司氯胺酮本身的精神类不良反应较低，也可能是因为右美托咪定减弱了这类副作用。

综上所述，在老年人实施经皮椎体成形术时，麻醉药物采用艾司氯胺酮联合右美托咪定，其镇痛、镇静效果明确，不良反应发生率低，是一种临床较合理的麻醉用药组合。