山东省某三甲医院医疗纠纷对临床医务人员心理和行为的影响

黄 果，董来东

1复旦大学公共卫生学院，上海， 200032；2山东大学齐鲁医院门诊部，山东济南，250012

随着我国法治化建设的推进，人们健康意识和法律意识的不断增强，医疗纠纷越来越受到社会、医院和患者的关注[1]。以往研究表明医疗纠纷会对医患双方的信任、医疗事业的发展及和谐社会的构建造成不良的影响[2]，而且对临床医务人员的影响是多方面的，不仅损害医务人员的社会声誉，加重他们的心理压力，而且引发的防御性医疗行为更加阻碍了医学科学的健康发展[3]。防御性医疗行为被美国国会技术评估局定义为当医生开具化验单和检查单、进行诊疗服务时采取的一些防范性医疗措施，主要是为了减少他们医疗缺陷的责任[4]。根据防御性医疗行为产生的后果，可以分为积极防御性医疗行为和消极防御性医疗行为。积极防御性医疗行为是指为了预防医疗纠纷的发生，医方提高自身工作的标准，体现了医疗卫生服务的正面影响，有利于患者的治疗和提高满意度，无不良后果产生。消极防御性医疗行为是指为了防范医疗纠纷的发生，医方提供额外的医疗服务或拒绝提供有风险的诊疗服务，导致医疗卫生资源的浪费，加重患者和国家的负担，体现为对医疗卫生服务的负面影响。目前新型冠状病毒肺炎疫情防控需要减少接触、隔离传染源、切断传播途径，但发生医疗纠纷后患者及家属往往情绪激动，聚众围堵医院要求尽快解决，尤其本身处在医院这样暴露的环境中，难免交叉感染，很容易造成次生灾害。因此，随着我国医疗卫生体制改革的深入，如何合理的预防以及公平公正地解决医疗纠纷，优化医务人员的执业环境，促进医药卫生行业的和谐健康发展已经成为全社会的共同愿望。近年来，临床医务工作者的心理健康和诊疗行为状况越来越受到卫生管理者的关注，目前国内同时研究医疗纠纷对临床医务人员的心理和行为双方面的影响的报道极少，更未考虑不同特征的临床医务人员的心理和行为影响的差异[5-6]。本研究以山东省某三甲医院的临床医务人员作为调查对象，分析医疗纠纷对其心理和行为产生的影响，为管理者预防医疗纠纷、保障医务人员权益提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2018年5月，采取分层定比抽样的方法，以山东省某三甲医院医疗纠纷多发科室(医疗纠纷发生数量全院排名前十，均为60例以上)的临床医务人员为调查对象，在每个科室选取医务人员总数的30%，即在心外科、普外科、神经外科、骨外科、小儿外科、急诊外科、妇科、产科、心血管内科和泌尿外科分别选取43、62、22、45、19、80、55、36、40、58位医务人员发放纸质版调查问卷。共发放问卷460份，回收有效问卷422份，有效回收率为91.74%。

1.2 研究方法

调查工具为自制的调查问卷，问卷设计以国内外文献中的量表为基础[7-9]，并结合有经验的高年资临床医务工作者及相关专家建议，结合我国国情和被调查医院的实际情况对问卷进行适当修改，并进行预调查以检验问卷的合理性及可操作性。问卷内容包括两部分，一是被调查者的基本情况，包括性别、年龄、学历、工作年限、职称、职业、月收入、科室等；二是医疗纠纷对临床医务人员的心理和行为影响的表现形式及程度，其中量表包括心理影响、积极防御性医疗行为影响和消极防御性医疗行为影响3个维度共计22个条目。心理影响包括6个条目，根据心理影响的程度分为无、轻度、中度和重度，采用1-4分评分制，得分越高表示医疗纠纷对临床医务人员心理影响的程度越重。积极防御性医疗行为和消极防御性医疗行为分别包括5和11个条目，根据医务人员实施的频率分为从不、很少、较少、经常和总是，采用1-5分评分制，得分越高表示防御性医疗行为出现的频率越高。该量表的Cronbach's alpha为0.835，KMO值为0.844，Bartlett 球形度检验P<0.001，表明量表信效度较好。以上3个维度的Cronbach's alpha值分别为0.885、0.957和0.906，KMO值分别为0.863、0.888和0.835。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1进行问卷数据双份录入，使用SAS 9.4进行数据处理和分析。计量资料采用中位数和四分位数描述，计数资料以频数和百分比描述，组间比较根据数据特征采用Wilcoxon秩和检验，影响因素分析采用多重线性回归模型。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次调查对象422人中，经历过医疗纠纷的临床医务人员有245人(58.06%)，未经历过医疗纠纷的有177人(41.94%)。经卡方检验得知，医疗纠纷组和非医疗纠纷组的临床医务人员在性别、学历和职业上的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 医疗纠纷组与非医疗纠纷组基本情况的比较分析 n(%)

2.2 医疗纠纷组与非医疗纠纷组的临床医务人员心理和行为得分的比较

从临床医务人员的心理和行为得分来看，医疗纠纷组的临床医务人员感受到紧张、抑郁情绪、压力、家庭成员担心和经济赔偿负担的心理状态的评分中位数均高于非医疗纠纷组，差异有统计学意义(P<0.05)。对于积极防御性医疗行为，医疗纠纷组的临床医务人员“更严格遵守诊疗护理规章制度”“更细致的筛查与评估工作”和 “更多的健康教育工作”的评分中位数均高于非医疗纠纷组，差异有统计学意义(P<0.05)；对于消极防御性医疗行为，医疗纠纷组的临床医务人员“多为患者开具药品”和“下达超其需要的医嘱及护理级别”的评分中位数低于非医疗纠纷组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 医疗纠纷组与非医疗纠纷组临床医务人员心理和行为得分的比较分析 P50(P25, P75)

2.3 临床医务人员的心理和行为得分的多因素分析

表3 临床医务人员的心理与行为影响因素的变量赋值情况

表4 临床医务人员的心理和行为影响因素的多重线性回归分析结果

3 讨论

3.1 不同性别、学历和职业的临床医务人员经历医疗纠纷情况存在差异

研究发现，对于是否经历过医疗纠纷，临床医务人员的性别、学历和职业表现出了显著的差异性。女性临床医务人员经历医疗纠纷的比例大于男性，这与刘宇等的研究结果不尽一致[10]，可能与研究样本的地域分布不同相关，也可能是因为本研究还纳入了护士群体作为调查对象。本专科学历的临床医务人员经历医疗纠纷的比例大于硕博士学历，这与殷璐等的研究结果一致[11]，可能是因为这部分临床医务人员的医疗经验和专业技能不足，遇到病情复杂的患者出现失误的概率较大，导致医疗质量下降引起纠纷。此外，护士经历医疗纠纷的比例大于医生。意大利的一项研究表明，护士遭受躯体攻击的概率是其他医务人员的7.2-9.0倍[12]。这可能是由于护士提供护理服务，不仅直接关系到患者的医疗体验，而且接触患者的时间比医生相对较长，若护士每日忙于超负荷的工作，对患者的请求出现疏忽未及时反馈，容易引起患者的不满，所以护士成为最主要的受害者[13]。

3.2 医疗纠纷组与非医疗纠纷组的临床医务人员心理和行为得分存在差异

本次调查的结果显示，经历过医疗纠纷的临床医务人员比未经历过纠纷的医务人员在日常工作中更容易感受到紧张、抑郁情绪、压力、经济赔偿带来的负担和家庭成员的担心的心理状态，而长期处于这种状态可能会导致严重的心理疾病，这与其他研究的结果也相符[14]。此外，医疗纠纷也显著影响着临床医务人员的行为，特别是防御性医疗行为已经成为一种普遍现象。本研究中99.29%的临床医务人员承认会采取防御性医疗行为预防医疗纠纷，这与其他研究结果也一致[15]。造成这一结果的原因可能是当患者及其家属对临床医务人员的服务态度、诊疗方案、医治结果等感到不满最后导致发生医疗纠纷时，患者及其家属的纠缠、恐吓、谩骂、威胁、殴打等行为，使医务人员在认知因素的作用下，认识到患者及其家属的此类行为会对自己的岗位工作、执业信誉、经济效益、生命安全等造成严重负面影响，因而产生迫切需要安全、保护、支持、公正评价等心理需求[5]。然而，目前国内现有的医疗保障体系并不健全，医务人员的执业保护和生命安全得不到完全有效的保护，这使得医务人员陷入外部环境不能满足自我需求的矛盾之中。为此，医疗纠纷便作为一项负性事件，对医务人员产生消极影响，进而出现各种各样的应激反应，包括心理反应(如紧张、抑郁情绪等)和行为反应(如防御性医疗行为等)以及其他一些生理反应。

3.3 性别和职业是临床医务人员心理和行为得分的影响因素

回归分析结果显示，性别和职业是影响临床医务人员心理和行为得分的因素。女性临床医务人员的心理和防御性医疗行为的得分均高于男性医务人员，这可能与女性的生理学特点、心理承受能力有关，女性通常应对和适应压力的能力相对男性较差，除专业角色以外，还需要承担照顾家庭的社会角色，工作和家庭的双重负担更易造成女性的焦虑，使得女性更倾向于采取防御性医疗行为来保护自己[16]。此外，医生的积极防御性医疗行为得分显著低于护士，而消极防御性医疗行为得分显著高于护士。这个结果与医生和护士的职业特征有较大的关系，在诊疗过程中医生拥有更多的自主权和决策权，所采用消极防御性医疗行为的形式也相对较多，因此采取消极防御性医疗行为的可能性更大。相较于医生，护士相对年龄小和学历低，对临床专业知识以及医疗专业技能的掌握没有医生那么熟练，从而更加倾向于采取积极防御性医疗行为来避免医疗纠纷。各级管理者可针对临床女性护理人员的工作性质和特点，普及心理健康知识，有计划性地对其进行健康教育和心理咨询，同时加强职业教育，提高其自身素质水平和业务能力，还应设立专门的管理系统调查和解决纠纷，对女性护理人员的身心健康从教育到管理均给予足够的关注和支持[17]。另外，政府及司法调解鉴定机构应加强和落实医疗监管措施，建立公平公正的沟通机制来合理透明地处理医疗纠纷，从源头上解决问题；医护人员应注重与患者的知情同意沟通，使患者和家属对病情有充分的了解，从而促进和谐医患关系；患者应主动了解医疗基础知识，理解尊重医务人员，从而减少医疗纠纷的发生，进而保障医务人员的人身安全和身心健康，提高其职业生命质量。