我国城市老年人慢性病防控的多级阶梯结构及逻辑阐释

李立清，丁海峰

湖南农业大学公共管理与法学学院，湖南长沙，410000

随着社会的快速发展，人类疾病谱已经从传染性疾病向慢性非传染性疾病(即慢性病)转变[1]。与此同时，伴随着我国人口老龄化程度的日益加深，慢性病对老年人的健康水平和晚年生活品质产生严重的影响，同时也对我国医疗卫生事业带来巨大的经济负担[2-3]。根据我国第七次人口普查数据显示，我国人口总量已达到14.1亿人，其中60岁及以上人口高达2.64亿，占总人口的比重为18.7%。与此同时，我国慢性病患病率与死亡率逐年递增，在60岁及以上人群中，慢性病患病人数占比超过7成，提示老年人慢性病患病情况不容乐观，防控形势异常严峻。近年来，我国不断出台慢性病防控政策，采取多种有效措施对慢性病进行防控，均取得了一定的成效。然而，随着社会的高速发展，原有的防控措施大多已不能适应当前的社会环境，加之当前老龄化程度的日益加深，城市老年人慢性病防控工作变得十分复杂，面临诸多新型挑战。

当前学界关于慢性病防控的研究主要集中医疗卫生领域，多用卫生统计学相关分析方法，如有学者对慢性病危险因素分析，发现性别、年龄、生活方式等是居民慢性病的主要影响因素[4-7]，也有学者针对慢性病高发背景提出系列慢性病防控措施，指出要发挥社区在慢性病防控中的重要作用、重视“治未病”的理念[8-9]。然而，鲜有学者对慢性病防控的整体因素进行系统性分析。慢性病防控工作涉及政府、社会、个人等多个主体，食品、卫生、保健等各种领域，是一项巨大且复杂的系统工程。因此，从整体视角分析城市老年人慢性病防控的关键影响因素、厘清各要素之间的相互关系和内在逻辑，对新时代医疗健康领域的高质量发展具有重要的现实意义。基于此，本文在文献梳理及专家访谈基础之上，总结并归纳出城市老年人慢性病防控的影响因素，构建城市老年人慢性病防控解释结构模型，分析各要素之间的相互关系，厘清各要素之间的内部逻辑并阐明其作用机理，以期为我国老年人慢性病防控工作提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 解释结构模型

解释结构模型(interpretative structural modeling method,ISM)适用于元素众多、结构关系复杂的问题，其通过将复杂系统进行分解，厘清各元素之间的关系，划分各元素之间的层级关系，将混乱无序的结构转化为具有明显结构层级关系的模型，能够将复杂的系统问题转化为直观的、有层次结构的模型，是系统工程应用最为广泛的分析方法[10]。与其他模型相比，ISM模型可以在建模过程中不断补充最新资料，能够掌握事务发展的最新进展，具有较好的说服力[11]。

1.2 解释结构模型的求解步骤

第一，确定系统的影响因素集。对系统有关的影响因素进行收集、分类、整理与分析，构成一个含有n个元素的集合，确定为系统因素集S，记为S={ri|(i=1,2，……，n)}。第二，建立邻接矩阵。在解释结构模型中，除了用图像直观表达系统的层级结构，还可以使用数学语言即矩阵表示结构关系。而最直观的矩阵是邻接矩阵。第三，求解可达矩阵。在有向图中，如果要素Si与要素Sj之间存在联系并存在相关路径，则称要素Si对于要素Sj是可达的。邻近矩阵经过运算后可得到可达矩阵。第四，进行结构分解。对于可达矩阵的结构分解主要包括3个步骤，分别是区域分解、级间分解、结构矩阵的分解。在对可达矩阵分解之前，需要对矩阵的可达集(R)、先行集(Q)、共同集(T)3个集合进行分析。可达集R(Si)={S(列)|mij=1}，先行集Q(Si)={S(列)|mij=1}，共同集T={Si|R(Si)∩Q(Si)=R(Si),i=1,2,3，……，n}。当某要素满足R(Si)=T时，则表明该要素是该层级其中一个要素。此时，将其所在的行与列进行删除，重复此步骤，最后可得到简化后最终的可达矩阵。见图1。

图1 基于解释结构模型的城市老年人慢性病防控影响因素的构建步骤

2 结果

2.1 影响因素的梳理及确定

近年来，国内外众多学者从微观个体视角针对慢性病患病的影响因素展开了大量的研究，然而鲜有学者从宏观角度针对慢性病防控的影响因素进行探索分析。当前，部分学者针对慢性病防控的影响因素做了一定的探索，国外有学者认为，政府财政支持是阻碍发展中国家预防和治疗慢性病的重要因素[12]。也有学者认为生活方式和体育锻炼是影响慢性病发生的重要影响因素[13-14]。国内有学者通过研究发现老年人自身的防控态度及预防意识是慢性病防控效果好坏的重要影响因素[15]。也有学者认为我国居民的健康素养低下、慢性病相关政策立法滞后、国家现有慢性病防控体系也严重制约着我国慢性病的防控工作[16]。此外，有学者指出我国慢性病防控存在的主要问题包括慢性病预防经费投入不足、慢性病防控卫生资源配置严重失衡等[17]。

综合上述研究成果，同时结合其他相关研究[18-20]，梳理、总结、归纳出城市老年人慢性病防控的影响因素，同时围绕城市老年人慢性病防控相关问题，综合城市老年人防控自身的特点从保障慢性病防控工作顺利及有效进行的角度出发进一步提出了城市卫生环境等相关影响因素。为进一步验证所提取影响因素的合理性及有效性，与从事慢性病防控工作的上海市相关专家学者及来自政府医疗卫生各部门中长期从事一线防控工作的工作人员进行咨询、探讨，最终确定18个影响我国城市老年人慢性病防控的影响因素。根据每个影响因素的特点及属性，将18个影响因素总结归纳为政府、社会及个人3个层面。

2.2 影响因素的解释说明

通过文献梳理、专家访谈，最终归纳总结出城市老年人慢性病防控的18个影响因素，同时对影响因素进行具体解释说明。见表1。

2.3 城市老年人慢性病防控解释结构模型的构建

2.3.1 建立邻接矩阵。邻接矩阵的建立主要通过德尔菲专家打分的方式进行，研究邀请来自上海市徐汇区、长宁区、松江区的政府工作人员、社区工作人员、慢性病防控工作及技术人员以及从事慢性病防控相关研究的高校科研人员等20名专家学者作为打分对象，通过自主设计的打分表，于2020年6月-2020年9月通过线上线下共发放20份打分表，最终收回有效打分表18份，结果根据求和加权的方式计算出邻接矩阵的结果。根据专家打分结果，将表1中所列举的18个影响因素及其相互之间的二元关系通过“0”和“1”两种矩阵元素进行表述，通过画出各元素之间的有向图，根据有向图最终得到18×18的矩阵。

表1 城市老年人慢性病防控影响因素解释说明

2.3.2 求解可达矩阵。可达矩阵属于布尔矩阵，根据布尔运算法则可以求出可达矩阵，通过运算依次可得：(A+I)≠(A+I)2≠(A+I)3≠……≠(A+I)r-1=(A+I)r=R。经计算，求得可达矩阵。

2.3.3 进行层级划分。根据求得的可达矩阵的结果，计算出第一级的可达集R(Si)、先行集Q(Si)、交集T={Si|R(Si)∩Q(Si)=R(Si),i=1,2,3，……，n}。求出第一层级的可达集、先行集和交集后，采用“结果优先”的抽取方式进行层级抽取。即当某要素满足R(Si)=T时，则表明该要素是该层级其中一个要素。此时，将其所在的行与列进行删除，重复此步骤，最后可得到简化后最终的可达矩阵，这样不断进行层级抽取，直到达到最后的分层结果。

由表2可知，元素S7、S11、S16的可达集R(Si)=交集T，即表明元素S7、S11、S16满足第1层级的划分要求，则第1层级的元素即为S7、S11、S16。然后，剔除可达矩阵中这3个元素所在的行与列后，继续进行第2次的层级抽取，结果发现只有元素S10的可达集等于其交集，即表明S10满足第2级的层级划分要求，则第2层级为元素S10。接着再采用相同的方式，循环往复直至得到最终的层级划分结果。根据结果优先的原则进行层级抽取，此过程共进行6步的层级划分，最终得到包含18个要素的6个层级的分层结果。城市老年人慢性病防控的影响因素的第1级节点L1={S7、S11、S16}；第2级节点L2={S10}；第3级节点L3={S5、S6、S9、S14、S15、S17、S18}；L4={S2、S12、S13}；L5={S1、S8}；L6={S3、S4}。

表2 城市老年人慢性病防控影响因素的层级划分

2.3.4 解释结构模型的构建。城市老年人慢性病防控影响因素的解释结构模型共分为6个层级，最终构建出我国城市老年人慢性病防控影响因素的解释结构模型。见图2。

图2 我国城市老年人慢性病防控影响因素的解释结构模型

3 讨论

城市老年人慢性病防控影响因素的解释结构模型共包括6个层级，本文将第1层级和第2层级划分为表层直接因素，第3层级和第4层级划分为中间层间接影响因素，第5层级和第6层级划分为深层根本因素，分别对各层因素进行分析。

3.1 慢性病防控信息监测技术与城市环境卫生状况等是表层直接因素

根据解释结构模型的层级结构图显示，慢性病防控网络信息监测技术、城市环境卫生状况、城市老年人对慢性病防控工作的配合、社会(组织)参与4个因素是影响城市老年人慢性病防控的表层直接因素。慢性病防控网络信息监测技术对慢性病防控有举足轻重的作用，然而，我国目前还未对信息监测技术引起重视，信息的收集和监测只停留在县级或市级层面，各地与各地之间差距较大，尚未能实现信息全国内的统筹共享[21]。当前，国际上许多国家通过建立网络信息监测系统对慢性病进行监测，并取得了较好的防控效果。例如，20世纪70年代，心脑血管疾病严重影响芬兰北卡地区居民的健康，当地政府通过国家公共卫生研究所对社区人群的心脑血管危险因素进行监测评估，建立起全范围内的危险因素监测系统，目前该系统已经成为芬兰卫生数据的重要来源[22]。因此，在今后的防控工作中，政府应该重视网络监测平台的功能。

此外，城市环境卫生状况是影响城市老年人慢性病防控的表层直接因素。相关研究显示，食品的合格、卫生及生活环境的优劣是慢性病患病重要影响因素[23]。我国对于食品行业的安全问题非常重视，对部分食品添加剂实行严格的禁令制度，但对于常见的调味料没有明确规定。受到我国传统饮食文化影响，我国部分地区喜食油、盐、糖，而重油重盐是心脑血管疾病的重要诱因，如不加以控制，会直接导致慢性病的发生，极大地影响城市老年人慢性病防控效果。

3.2 慢性病防控队伍人员的数量及专业化程度与社区干预等是中间层间接因素

中间层因素包括慢性病防控队伍人员的数量及专业化程度、防控对象的精细化程度及针对性、社区干预、城市老年人疾病预防意识及健康意识、城市老年人慢性病常识知晓状况、城市老年人个人生活方式、城市老年人个人的饮食习惯、慢性病防控的经费支持、媒体对于慢性病防控知识的宣传以及家庭医生的发展。可以看出这些因素都间接地影响农村老年人慢性病的防控工作。在任何国家或者任何地区，任何一项工作的开展都离不开经费的支持，而经费的充裕程度直接会影响项目的进展状况和实施效果。2010年以后，我国对慢性病防控工作开始逐步重视，政府划拨大量资金投入到慢性病防控领域，然而相较于部分发达国家，我国对于慢性病的资金投入尚有一定的差距。从层级结构中可以看出，慢性病资金的支持会直接影响防控人员的数量及专业化程度和防控网络监测技术。因此，加大对慢性病的资金投入保障至关重要。

从模型的层次结构图可以看出，家庭医生的发展会间接的影响我国城市老年人慢性病的防控工作[24]，同时也对社区干预、疾病预防及健康意识、慢性病常识知3个因素有着正向的促进作用。由于家庭医生能够直接在社区开展服务的职业属性决定了其在城市社区慢性病防控工作发挥的重大作用。由结果可知，社区干预会间接的影响城市老年人慢性病的防控工作，而家庭医生的发展直接影响社区干预。慢性病的防控的主力是基层一线防控人员，基层一线防控人员的数量及专业化程度决定了政府出台的慢性病防控政策能否得到顺利的推进和有效的实行。家庭医生不仅可以随时监测慢性病患者的疾病的发展进程，而且可以通过面对面的方式向老年人传播慢性病防控知识，极大地保障了慢性病防控的效果。因此，明确家庭医生在社区慢性病防控中的地位，发挥家庭医生在城市老年人慢性病防控中的作用应成为今后慢性病防控工作的重点。

3.3 政府出台的相关政策及各部门之间的配合是深层根本因素

根据解释结构模型的结果可知，第5层级和第6层级是影响我国城市老年人慢性病防控的根源因素，其中包括政府间各部门的配合协作、城市化水平、政府出台的相关政策、我国现有慢性病防控体系和工作模式。众所周知，任何一项事业的发展离不开政策的大力支持。自2009年新医改以来，我国针对慢性病防控出台了许多相关政策文件，这些文件均从不同程度推动了当时我国慢性病防控事业的发展。然而，政策不同于法律法规，法律能从根本上约束行为和方式，相对于部分发达国家而言，我国在慢性病防控方面的立法相对滞后，缺乏法律对于慢性病防控工作的有力保障。这也是影响我国城市老年人慢性病防控效果的根本原因。纵观各国防控手段，无论是由中央政府制定慢性病防控政策的新加坡和芬兰，还是由各自联邦政府制定政策的德国和美国，均以立法的形式赋予慢性病防控以法律的效力，为其贯彻执行提供了坚实的法律基础。因此，我国必须加快慢性病防控立法进程，以法律的效力保障城市老年人慢性病防控工作的顺利及有效实行。

在城市老年人慢性病防控中，城市化水平也是其根本影响因素。一个地区的医疗卫生服务水平往往直接受到当地经济水平的影响，只有不断发展加快城市建设，地区的医疗卫生服务水平才能够快速发展。城市化水平会影响家庭医生的发展，而家庭医生的发展会直接影响城市老年人的疾病预防意识、慢性病常识的认知及慢性病防控过程中社区干预的效果，进而影响我国城市老年人慢性病防控工作。因此，加快经济发展、加强社区治理及社区干预是保障我国城市老年人慢性病防控效果的重要手段。除此之外，我国现有的慢性病防控体系也是影响城市老年人慢性病防控的根本因素。经过多年建设及发展，我国已经初步形成以政府为主导、各部门相互配合协作的慢性病防控模式，但就目前发展状况而言，各部门之间的交流较少、协作较为缺乏。慢性病患病成因的复杂性决定了其防控要涉及到医疗卫生、食品、等各行各业，因此加强部门之间的协调合作可以提高慢性病防控的效率、保障慢性病防控的效果。从防控体系中可以看出，慢性病防控的落脚点在于基层，也就意味着慢性病的防控政策是否得到有效执行、慢性病防控工作是否得到顺利实施主要在于基层社区。因此，只有重视社区的功能、摆正社区的定位，才能发挥社区在我国城市老年人慢性病防控中的强大作用。