老年人居家医疗护理服务需求等级评估工具研究现状

李 航，刘素珍

四川大学华西护理学院，四川大学华西医院，四川成都，610041

国家卫生健康委、国家中医药管理局于2020年12月联合印发《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》中指出居家医疗护理服务(home-based health care service，HHCs)是医务人员到居民家中为患者提供的专业性医疗卫生服务，其重点是满足活动受限患者，尤其是罹患慢性病和失能老年患者的就医需要。它是建立全方位、全生命周期优质高效医疗服务体系的重要内容，更是应对人口老龄化和实现健康促进不可或缺的服务模式[1]。发达国家居家医疗护理服务发展较成熟，不仅有专门的服务机构，且服务功能也趋于完善[2]。近年来，居家医疗护理服务在全面贯彻推进健康中国建设的背景下得以快速发展，但受医疗护理人力资源、居家护理服务理念和技术水平等制约，我国居家医疗护理服务仍然呈现出供给不足、服务内容局限、缺乏持续性等问题[3-4]。目前我国尚缺乏统一的居家医疗护理服务需求等级的评估工具，这也是现阶段对老年慢性病失能患者的居家医疗护理服务实际需求评估不足的原因之一[5]。因此，本文通过文献回顾，对国内外不同需求等级评估工具进行对比分析，以为国内应用或开发本土评估工具提供参考。

1 国外居家医疗护理服务需求等级评估工具

国外的等级评估工具主要根据患者的健康状态或/和其医疗护理活动，对其居家医疗护理服务需求进行量化，用于指导专业的医疗护理服务及非专业的生活照料服务。20世纪60年代，首个应用于急诊环境的需求等级评估工具问世，由于该工具对护理需求的等级量化能预测护理资源配置及控制成本，而被推广至康复等领域使用[6]。20世纪80年代，为了提升居家医疗护理服务管理水平，满足社区居民多元健康需求，缓解供需失衡的问题，学者们陆续研发了多种居家医疗护理服务需求等级评估工具[7]，各工具的评估内容和标准见表1。

1.1 Easley-Storfjell患者分类工具

Easley-Storfjell患者分类工具(Easley-Storfjell patient classification instrument，ESPCI)由美国学者Easley和Allen等于1986年研发，1997年被推广应用到加拿大等国[8]，其主要用于老年慢性病患者的分类。ESPCI包括5个医疗护理服务指标和1个健康问题指标，每个指标进行轻到重度4级评价，综合6个指标的评判，对患者的医疗护理服务需求进行4级量化，据此确定上门访视的频率，即低度需求≤1次/月；中度需求2-3次/月；高度需求1-2次/周，极高度需求3-5次/周。Albrecht等于1991年报告ESPCI的评定者间信度仅为0.57，并指出其评估指标界定欠清楚，也不够细化[9]。Anderson等于2001年将其命名为R-ESPCI，并对指标等级细化为5级，如在教学/教育需要指标中，1级指需要1-2个身体系统相关的基本医疗护理技能指导；2级指需要督促并拓展之前的教学；3级指需要2个身体系统并发症导致的症状/体征的相关知识等；4级指需要3个及以上身体系统并发症导致的症状/体征的相关知识等；5级指需要加强与不稳定健康问题相关的指导等。2名护士利用该工具对30例患者评估后，测得其评定者间信度为0.8[10]。见表1。

1.2 家庭保健患者分类系统

Churness等于1986年基于洛杉矶访视护理协会的数据研发家庭保健患者分类系统(home-based health patient classification system，HHPCS)，适用于社区所有居家的慢性病患者。该工具主要通过计算患者接受居家医疗护理服务的总时长，来判定其居家医疗护理服务需求的程度。总时长由45项直接护理活动和间接护理活动的耗时组成，其中直接护理活动的耗时取决于患者的功能状态，是构成总时长的核心部分；间接护理活动的耗时是指上门服务的出行时间等[6-7]。按总服务时间的长短将患者的需求分为5级。经评估测得该工具80%以上的条目评定者间信度超过0.74，以实际访视时间测算其预测效度为0.8，预测准确率在56%-78%之间[6]。该工具简短易评，医护人员在3分钟内即可完成1份评估。尽管该工具用服务时长来预测患者的需求程度仍存在不确定性，但以时长作为护理活动的测量指标为量化护理工作提供了新的思路，并为后期的工具编制奠定了基础。见表1。

1.3 社区保健强度评定表

社区保健强度评定表(community health intensity rating scale，CHIRS) 由美国学者Peters等于1989年，基于奥马哈社区诊断系统(Omaha system)研发，该工具适用于评估所有居家患者的医疗护理需求程度[11]。其评估内容包括4个领域的15个参数共计83个指标，评估每个指标是否存在及其程度，赋值0-4分。参数分取得分最高的指标分值，总分则为各参数分之和，最高为60分，分数越高即居家医疗护理服务需求越高[12-13]。Peters等报道该工具的评定者间信度大于0.6。CHIRS不仅能测量患者居家医疗护理服务需求等级，还能有效评估接受居家医疗护理服务后患者需求的动态变化[13]。该工具在美国应用较广泛，已分别用于社区老年人、妇女、儿童、艾滋病患者及学生等人群[14]，也被学者引入土耳其，并测得其具有较好的折半信度、表面效度和预测效度[15]。该工具评估内容全面、系统，可操作性较强，但因指标多而评估时间相对较长，需要20-30分钟。见表1。

表1 国外居家医疗护理服务需求等级评估工具

1.4 地段护理依赖评估工具

地段护理依赖评估工具(district nursing dependency tool,DNDT)是英国皇家护理学院Freeman教授及其同事1999年研发，供英国地段访视护士和全科医生评估社区患者的居家医疗护理服务需求并测算其工作量[8]。该工具按服务时间对护理活动进行分类，通过计算患者所需的医疗护理项目耗时和访视频次赋值的乘积之和，将其需求进行4级量化，以判定其对地段访视护理的依赖程度[16]。该工具指标清晰，但评估患者所需的具体医疗护理项目相对耗时，如新患者的评估需要1个小时。其优点在于既量化患者需求等级，又能有效统计医疗护理工作量，为医疗资源管理和配置提供指导，因此拓宽了工具的功能范围，但未见其性能检验的报道。见表1。

1.5 社区患者需求分类系统

社区患者需求分类系统 (community client need classification system，CCNCS) 是爱尔兰Begley等学者于2004年编制，主要用于社区老年人的医疗护理需求评估[17]。该工具包括7个指标，对每个指标从轻到重度进行5级评价，分别赋值1-5分，再根据上门服务的路程时长赋值，即<20分钟计0分，≥20分钟计5分，综合评判患者的医疗护理服务需求等级，等级越高需求越大[18]。CCNCS性能较好，内容效度(CVI)为0.99，重测信度为0.70[19]。冯荣芳等2018年将该工具引入国内，形成了中文版的CCNCS(C-CCNCS)，其I-CVI在 0.8-1.0之间，内部一致性信度Cronbach's alpha为0.763，重测信度0.860，评定者间信度0.94[20]。应用该工具评估患者所需的时间较短，约10分钟，评估既包括直接护理活动，又考虑了间接护理活动，但直接护理活动的内容界定较含糊，操作性不够强，应用受到一定限制，因而国内还未见具体的应用报道。见表1。

1.6 Oulu患者分类工具

Oulu患者分类工具(Oulu patient classification qualisan，OPCq)是多数北欧国家医院内使用的患者分类工具[21]。挪威学者将其应用到居家医疗护理中，目的在于依托电子平台评估老年患者的居家医疗护理服务需求等级并统计护理工作量[22]。OPCq将患者所需的医疗护理活动归纳为6个类别，用独立、偶尔需要服务、需要重复或复杂的帮助、需要持续或非常复杂的帮助来评价患者的护理活动需求状况，并分别赋值1-4分，计算6个类别的得分之和，最终将患者需求划分为5等级。该工具的评定者间信度为0.49-0.69，内部一致性信度为0.81-0.94[23]。但有护士指出其没有纳入非患者因素的指标如上门距离等，在居家环境中应用的可靠性低于医院环境[24]。见表1。

2 国内居家医疗护理服务需求等级评估工具

包家明等2005年研究发布了居家病人护理需求评估量表，该量表纳入了年龄、家庭照顾、伴随症状、药疗、认知与活动、感觉、遵医行为、家庭外资源等共13个指标，每个指标按其程度赋值，最低0分，最高4分，计算各指标分之和，50分以上为高度需求，40分以上为中度需求，30分以上为低度需求[25]。回顾文献发现该量表在国内最早出现，且操作简单容易实施，但尚未见有关其编制、信效度检验及应用报道。

近年来，在居家医疗护理服务需求日益增加的背景下，为促进居家医疗护理服务的广泛开展，国家卫生健康委出台了《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》，且发布了《老年人能力评估标准表(试用)》和《老年综合征罹患情况(试行)》，要求可参照上述工具对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力及其常见老年健康问题进行评估，以此评判老年人的功能状态并确定其护理需求等级，即能力完好无需护理(0级)，轻度失能给予1级护理，中度给予2级，重度给予3级，极重度给予4级护理。该工具内部一致性Cronbach's alpha为0.964，I-CVI均高于0.80[26]。部分省市根据自身情况，出台了相应的老年人服务需求等级评估要求，如青岛人社局印发的青岛市长期照护需求等级评估表，通过评估老年人生活自理、精神状态、感知觉与沟通及社会参与功能共29项指标，将其功能状态从完好到重度失能分为5级，据此确定其服务需求。该工具适用于提供长期照护的医疗机构，如养老院、社区卫生服务机构、医养结合机构等。上海市通过对高龄老人的生活自理能力(25条)、认知功能(4条)、辅助工具(如眼镜、轮椅、尿垫、留置管等)，以及常见慢性病(如高血压、糖尿病、脑卒中等16类)进行评估，将其功能划分为正常和轻、中、重度失能4级，要求对轻、中、重度失能老人分别提供每周上门3、5、7次服务，且费用纳入城镇职工医疗保险中支付。该工具适用于社区卫生服务中心和医疗养老机构。

3 国内外居家医疗护理服务需求等级评估工具对比分析

对比国内外居家医疗护理服务需求等级评估工具，国外工具的评估指标内容更全面，大多包括患者的生理、心理社会、环境健康问题和所需的医疗护理活动，不仅能明确有需求的各类社区患者医疗护理的具体需求和程度，还能用于预测医疗护理工作量和资源。但专门针对老年慢性病患者的医疗护理需求评估工具不多，且因涉及对患者具体健康问题和所需医疗护理内容的评判，对医务人员评估技术水平要求较高。包家明等研究发布的居家病人护理需求评估量表[25]，内容设置类似CHIRS，尽管不够全面但条目内容具体，容易操作，能较快地确定患者的需求程度，但缺乏准确性和稳定性的证据，也未得到推广应用。而目前全国和地方试用的评估工具均以老年人的功能状态作为需求等级评判的核心指标，因功能状态的评估较成熟，医护人员掌握也较好，容易在基层普及应用，但对患者身体系统的具体健康问题、居家环境与社会支持，以及需要专业的医疗护理处治等关注不够，更适用于对患者长期照护中非医疗护理服务需求的评估。

4 结论

在倡导提供个性化或精准医疗护理服务的大背景下，以需求程度为导向的居家医疗护理服务将成为必然趋势。而目前国内聚焦功能状态单一维度的需求程度评估存在一定局限性。为此，有必要基于我国基层医疗卫生特点，借鉴国外评估工具，探究和精选敏感指标，开发能综合反映老年患者居家医疗护理服务需求等级评估工具。具体内容可涉及患者的家庭支持、生活环境、疾病症状、主观和客观所需的医疗护理项目等，并强调患者的健康教育和咨询指导需要。程度则可依据具体医疗护理活动的技术复杂性、治疗护理的频率要求以及耗时等进行测算，并结合权重设计等，提升评估指标的量化精度，从而提高评估工具的准确性和可操作性。同时，可将评估工具电子化，融入基层卫生服务的信息化系统。也可构建老年人居家医疗护理服务需求等级多维网络评估模型，通过与医疗机构患者健康信息管理系统对接，实现患者出院时、居家医疗护理服务过程中的动态评估，以便不同层级的医务人员了解患者的需求变化情况，并提供与之相适应的服务。信息化管理也有助于医疗机构根据患者的需求程度配置相应的医疗护理物质和人力资源，从而提升管理效率。