TCTI比值预测肿瘤质地在颅底中线脑膜瘤经鼻蝶入路神经内镜手术中的作用

姚庆东 殷会咏 孟艳举 张一平 张福生

对于颅底脑膜瘤，传统的经颅入路手术具有较大的挑战性[1～3]。随着神经内镜技术的迅速发展，经鼻蝶入路神经内镜手术切除颅底中线脑膜瘤变得更加可行[4～6]。然而，肿瘤质地可能影响术中操作流程及手术结局[3，7～9]。Smith 等[7]提出一种客观且可重复的方法，利用肿瘤与小脑脚MRI T2加权成像信号强度（tumor to cerebellar peduncle T2-weighted imaging intensity，TCTI）比值评估肿瘤质地。本文探讨TCTI比值评估肿瘤质地在经鼻蝶入路神经内镜手术切除颅底中线脑膜瘤手术中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月～2020 年1 月手术切除的20例颅底中线脑膜瘤的临床资料，其中男2 例，女18 例；年龄35～70 岁，平均（47.2±12.2）岁。视觉障碍12例，视觉障碍合并头痛5例，仅头痛3例。入选标准：术前3.0 T MRI数据完整，包括T1WI平扫+增强、T2WI、FLAIR、DWI。这些关键特征的描述不充分的病例排除。

1.2 影像学检查 术前均行脑部MRI、鼻窦CT和视野检查。根据术前影像学检查，肿瘤位于蝶骨平台6例、嗅沟3 例、鞍结节5 例、鞍上池4 例、前床突1 例、斜 坡1 例。肿 瘤 体 积 中 位 数15.9 cm3（0.9～54.0 cm3）。利用MRI 评估肿瘤质地，行三维定位平扫。采用Smith等提出的方法评估脑膜瘤质地，计算平均感兴趣区域强度，以小脑中脚作为对照，计算TCTI比值。根据Smith等[7]提供的TCTI比值截断点（1.6），将质韧肿瘤定义为TCTI 比值＜1.6，质软肿瘤定义为TCTI比值≥1.6（图1）。

图1 利用MRI评估颅底中线脑膜瘤的肿瘤质地

1.3 手术方法 均采用经鼻蝶入路神经内镜手术治疗，采用双手四手技术。术中使用多普勒超声和神经导航辅助，以了解是否有血管侵犯或解剖结构扭曲，定位斜坡区颈动脉的边界。术中由术者评估脑膜瘤的质地，并根据需要使用吸引器或超声吸引装置将其划分为质韧组和质软组，质韧组采用高功率超声雾化吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）辅助切除肿瘤，质软组采用低功率CUSA辅助切除肿瘤。术后采用阔筋膜、脂肪、骨、胶水和Hadad-Bassagasteguy 皮瓣修补颅底，然后鼻腔填塞，保持72 h。

1.4 评估指标 术中观察联合术后影像复查判断肿瘤切除程度：Simpson分级Ⅰ～Ⅱ级为全切除。术后3个月进行一次MRI随访，然后每年进行一次。

2 结果

2.1 手术结局 术中评估肿瘤质地：质韧6 例（质韧组，TCTI 比值），质软14 例（质软组）。12 例（60.0%）表现为局灶性瘤周水肿，质韧组5 例，质软组7 例。质韧组2 例（33.3%）和质软组11 例（79.0%）获得肿瘤全切除。

2.2 影像学结果20 例TCTI 比值中位数为1.7（四分位间距1.3～2.4），T2WI 信号强度中位数为603（四分位间距400～954），FLAIR 信号强度中位数为419（四分位间距248.5～812.75），T1WI 信号强度中位数为703（四分位间距435.5～1107.5）。质韧组TCTI 比值中位数为1.6（四分位间距1.3～1.7），4例（66.7%）TCTI比值＜1.6。质软组TCTI比值中位数为1.8（四分位间距1.3～2.4），13 例（92.9%）TCTI 比值≥1.6。TCTI比值≥1.6 判断肿瘤质软的敏感性为80.0%，特异性为86.7%。

2.3 术后并发症 质韧组术后发生脑积水1 例、脑脓肿合并脑脊液漏1 例、大脑前动脉梗塞1 例、外展神经麻痹1例。质软组术后发生视力恶化1例，脑脊液漏2例、大脑前动脉梗塞1例。无手术死亡病例。

2.4 随访结果 术后随访6～37 个月，中位数25.0 个月。质韧组1 例复发，TCTI 比值为1.3。无死亡病例。

3 讨论

3.1 术前预测肿瘤质地的重要性 脑膜瘤是颅内常见的原发性肿瘤之一，具有良性的组织学特征，手术切除是主要治疗方法。颅底脑膜瘤位置深在，邻近重要的血管、解剖结构，手术治疗极具挑战性。因此，术前计划十分重要，而肿瘤的位置、大小和质地对制定手术计划具有重要影响。肿瘤质地预测除了辅助手术计划外，还有助于预测可切除性和手术难度。除了肿瘤大小和位置外，手术的持续时间在一定程度上取决于脑膜瘤的质地。软性脑膜瘤更容易通过CUSA 切除，从而缩短手术时间。较硬的脑膜瘤更难切除，增加手术难度。术前预测脑膜瘤的质地有助于更有效地制定手术计划和切除方案，这对于颅底脑膜瘤的手术治疗尤其重要。

3.2 肿瘤质地的评估方法 目前，文献介绍了许多评估脑膜瘤质地的方法。Suzuki等[10]对73例经手术证实的颅内脑膜瘤进行影像学研究，并将其组织学、切除期间的质地和T2加权MRI信号强度进行相关性分析，结果显示与肿瘤的质地有极好的相关性。一般来说，T2加权像低信号显示肿瘤的纤维性和硬性特征，而高信号部分显示软性特征。另外，禹智波等[11]利用表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）作为评估肿瘤致密程度的重要指标，然而并没有得出明确的阳性结果，且ADC 值易受到人为因素的干扰。Kashimura等[12]分析术前MRI DTI中各向异性分数值预测脑膜瘤质地的可靠性。但这些方法在还原性和客观性方面仍存在不足。

3.3 术前MRI TCTI比值评估肿瘤质地的优势Smith等[7]建立一种评价脑膜瘤质地的客观方法，该方法测量TCTI 比值，最初提出的目的是为评价4 个凸面脑膜瘤和16个颅底脑膜瘤的质地提供一种可用的、可重复的、客观的方法，结果证实，高TCTI比值与较质软的肿瘤相关，可以用较低功率的CUSA 吸除肿瘤；而低TCTI比值与较质韧的肿瘤相关，要用较高功率的CUSA 吸除肿瘤。我们采用Smith 等[7]提出的方法，根据TCTI 比值评估颅底中线区脑膜瘤的质地，TCTI 比值≥1.6 判断肿瘤质软的敏感性为80.0%，特异性为86.7%。这提示TCTI判断脑膜瘤的质软具有重要价值。

总之，肿瘤质地与经鼻蝶入路神经内镜手术切除颅底中线脑膜瘤的效果相关。术前TCTI 比值可作为预测肿瘤质地的可靠指标，具有良好的敏感性和特异性。术前肿瘤质地的评估可能影响颅底中线脑膜瘤的手术选择，对于质韧脑膜瘤，建议采用传统的经颅入路手术。