县域医共体内“互联网+护理服务”模式的构建与实践

何雅娟 杜俊

(浙江省兰溪市人民医院，浙江 兰溪 321100)

2019年2月12日，国家卫生健康委发布了《“互联网 + 护理服务”试点工作方案》的通知，提出在“互联网+医疗健康”的背景下，探索适合我国国情的“互联网+护理服务”的管理制度、服务模式、服务规范以及运行机制[1]。2019年5月，浙江省卫生健康委出台了《浙江省“互联网 + 护理服务”工作实施方案(试行)》[2]、《浙江省护士区域注册实施办法》[3]等配套文件。提出要结合城市医联体、县域医共体建设，建立二、三级医院与基层医疗机构之间分工协作机制，为县域医共体内互联网+护理服务的实施提供了政策依据。为了更好地开展居家护理服务，充分发挥县域医共体建设平台的作用，我院在2020年10月正式开展“互联网+护理服务”。通过建立“互联网+护理服务”信息平台，构建以牵头医院优质护理资源为依托，以各成员单位经培训后符合条件的临床护士为主体的居家护理服务团队，规范居家服务模式，完善服务流程及标准，利用互联网平台以“线上申请，线下服务”的模式为95例患者开展了居家护理服务，取得了良好效果，现报道如下。

1 县域医共体“互联网+护理服务”管理模式

1.1构建互联网+护理服务平台 对接浙江省互联网医院平台，由省平台统一监管。在省互联网医院平台的基础上，与软件公司共同合作开发适合我市医共体实际的互联网+护理服务平台。充分整合医院现有的HIS系统、医惠系统、PACS影像系统、LIS检验系统等所有信息化系统，并且通过市卫健局区域信息平台，调取患者健康档案，实现患者临床信息数据和健康档案数据的有效整合。建设集护理申请、护理预约、在线支付及服务评价等功能的患者服务端APP，集护理评估、护理安排、护理记费、护理执行及护理记录等功能的医护服务端APP，同时利用后台管理端对整个护理服务进行统一协调和管理，主要功能包括项目管理、护士管理、护士出行、耗材管理、用户查询、护理申请、护理预约、咨询查询、支付查询、字典管理及参数管理等，建设集成平台数据中心以及相应的院内支撑系统以保证平台的正常运行。

1.2组建县域医共体“互联网+护理服务”管理团队 我院所属医共体共有1家牵头医院和10家成员单位。在护理部的领导下成立6个专科小组，分别为造口伤口护理小组(含造口、伤口、压力性损伤)、管道护理小组(含导尿管、鼻饲管、引流管)、静脉通路维护小组(含PICC、输液港)、注射小组(含肌肉注射、皮下注射、血糖监测)、母婴护理小组(含新生儿护理、产后康复护理)及腹透护理小组。专科服务团队由护理部直接管理，组长由牵头医院具认证资质的专科护士或相应专科护士长担任。组员通过在医共体内招募产生，要求为工作5年以上、护师以上职称、具备良好的应急协调能力及具有相应专科基础，提供专科护理的护士应取得省级专科护士证书并具有3年以上专科工作经验。所有报名人员需同时满足牵头医院任责任组长2年以上，成员单位任护士长或带教老师2年以上。经过筛选、培训、考核后共纳入符合资质的网约护士93名(牵头医院83名，成员单位10名)；工作年限5～35年；职称：主任护师6名，副主任护师24名(牵头医院23名，成员单位1名)，主管护师45名(牵头医院42名，成员单位3名)，护师18名(牵头医院12名，成员单位6名)。

1.3开展“互联网+护理服务”岗前培训 按照《浙江省“互联网+护理服务”工作实施方案(试行)》[2]的要求，采用理论与实践相结合的培训方式，对网约护士进行岗前培训，培训由牵头医院护理部负责，实现医共体内优质护理专家的资源共享作用。培训内容包括(1)理论课程：包括“互联网+护理服务”相关政策文件、管理制度、居家护理服务规范等。采用课堂讲授、服务剧本演示、理论考试等形式进行。(2)实践能力：包括知情同意告知、各专科护理评估、各专科技能操作、各专科健康宣教、互联网+护理服务流程等。采用现场模拟、工作坊实践、技能考核等形式进行。考核合格颁发证书，并在资格证书上注明服务项目，保障居家护理服务规范有序地开展。

1.4县域医共体内“互联网+护理服务”团队服务模式 团队以“1+1+X”的模式进行服务。每个医共体成员单位均安排1名护士长(经培训考核合格的团队成员)负责技术指导以及与各专科小组之间的联系，以牵头医院指导老师+成员单位网约护士的小组模式开展工作。遵循居家护理服务就近原则，由专科小组组长负责派单，若派给成员单位的单子，组长通知成员单位指导老师，与接单护士共同评估患者病情、上门服务条件、服务护士实践经验与能力等，根据评估结果决定由接单护士单独出诊(“1”)、指导老师和接单护士共同出诊(“1+1”)、指导老师和接单护士及专科护士共同出诊(“1+1+1”)。

1.5“互联网+护理服务”监管机制 护理部安排专职人员审核护士出诊的相关记录，定期对出诊护士进行考核和反馈。每季度组织专科小组组长召开1次会议，听取和反馈运行过程中存在的问题，对于个性问题采取一对一的沟通，保证服务质量。每半年组织全体网约护士召开1次座谈会，集中反馈服务过程中的共性问题及整改措施，讨论信息平台的优化改进，分享服务经验。

2 县域医共体内“互联网+护理服务”实践

2.1明确服务对象 以医共体牵头医院和各成员单位人口管辖范围为依托，以家庭医生签约对象为主体，按照就近服务的原则，优先选择曾在牵头医院或成员单位有住院史并有居家护理服务需求的高龄或失能老年患者，并且患者或家庭照护者需能正确进行“互联网+护理服务”平台患者服务端的操作。在出院前进行宣教和指导“互联网+护理服务”平台患者服务端的使用方法，并且通过签约医生和护士进行再次宣教和指导。部分子女长期在外的独居老人，经患者本人及子女同意，由签约医师绑定患者信息进行预约服务。

2.2确立服务项目 结合县域医共体工作实际情况，在充分评估执业环境和医疗风险的基础上，遵循患者需求量大、容易操作实施、医疗风险较低的原则，优选牵头医院已成熟开展的项目为第1批确立项目。包括造口伤口护理、管道护理、静脉通路维护、药物注射、母婴护理、血糖监测及腹膜透析护理。

2.3确定服务价格和支付机制 参照已成熟开展互联网+护理服务的医疗机构，结合本市经济发展、人均收入等综合因素，在综合考虑护士技术价值和劳动报酬、信息技术成本、交通成本等因素的基础上，制定不同服务项目的收费明细，包括出诊费、交通费、信息服务费、治疗费、耗材费等费用，并通过官网进行公示。充分考虑服务人群的知识层次及信息化接受度，建立多途径(微信、支付宝)的线上支付方式，以满足不同患者的需求。

2.4制定管理制度和服务流程 根据《浙江省“互联网+护理服务”工作实施方案》[1]，结合本医共体实际情况，制定“互联网+护理服务”管理制度，内容包含质量管理、风险防范、隐私保护、信息安全、文书记录等内容。制定服务流程：出院前宣教指导→身份证信息上传确认收案→出院后申请服务项目→签署知情同意书→专科组长派单→护士评估后接单(平台自动读取患者住院期间病历信息)→按照约定时间上门服务→完成服务后支付费用→进行服务评价→护士服务后随访。

2.5风险防控

2.5.1人脸识别与实名认证 为了保障在提供“互联网+护理服务”的过程中，护士的人身安全和患者的医疗安全，患者和主要照护人在注册时需完成实名认证，包括身份证信息的上传和人脸识别认证，确保身份的真实有效。

2.5.2定位跟踪与一键报警 信息平台支持护士端点击“出门服务”后，开启定位跟踪装置，反馈护士位置信息以及运行轨迹路线信息，同时护士配备服务记录仪，实现服务过程产生的数据资料可查询，可追溯，并在发生特殊情况时可以一键“SOS报警”，保障护士安全。

2.6实践效果

2.6.1“互联网+护理服务”项目开展情况 我院“互联网+护理服务”平台自2020年10月上线以来，已成功开展服务95例，其中管道护理小组44例、注射小组18例、造口伤口护理小组14例、静脉通路维护小组11例、母婴护理小组8例，未发生医疗纠纷及意外事件。见表1。

表1 “互联网+护理服务”项目开展情况(n=95,例)

续表1 “互联网+护理服务”项目开展情况(n=95,例)

2.6.2患者对“互联网+护理服务”满意度评价 服务结束，在平台自动跳出满意度评价表，由患者(或照护对象)在平台上进行满意度评价，结果显示患者对县域医共体内开展“互联网+护理服务”满意度评价高，见表2。

表2 患者对“互联网+护理服务”满意度评价[n=95，例(百分率，%)]

3 小结

以县域医共体建设为平台，运用互联网+护理服务的工作模式，充分考虑就近服务的原则，最大化利用医共体内的优质护理资源，为广大人民群众特别是失能老人提供居家护理服务，可以推动医共体资源整合，提升县乡医疗机构的一体化水平，满足人们多元化的健康需求，充分发挥专科护士的职业价值，增强社区护士的职业认同感。同时，也是对县域医共体发展方向及“互联网+护理服务”工作模式的新探索。目前，居家护理服务需求最多的是高龄和失能老人，这部分人群大多家中无智能设备或不会操作智能设备，造成“线上申请”过程的极大不便[4]。而我院开展的县域医共体内“互联网+护理服”新模式，可以充分利用家庭签约医师团队的平台，帮助部分老年患者解决这一问题。同时，护士的上门服务也可得到家庭医师的支持和指导，患者的居家护理安全也可得到更好的保障[5]。

“线上申请、线下服务”模式的居家护理服务，虽然为众多有需求的患者提供了便利，但服务费用的医保报销问题仍然是限制“互联网 + 护理服务”工作推进的一大障碍。2020年10月和12月，国家和浙江省医疗保障局相继发布了《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》[6]和《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》[7]的文件。希望在政府统筹下，尽快将“互联网+护理服务”的各项费用纳入医保报销范围，也可以列入长期护理保险范围，给予一定比例的费用补助。同时，要加快推进相关法律法规的完善和修订，推进护士多点执业以及处方权的开放，从法律层面上明确“互联网+护理服务”的合法性，以更好地推动“互联网+护理服务”的发展[8]。