成年难治性癫痫患者行激光间质热疗术后疗效观察与护理

李倩 顾晶晶

(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京 100070)

癫痫是全球一种常见的神经系统慢性发作性疾病。世界卫生组织(world health organization,WHO)统计[1]显示，全球至少有5 000万人罹患癫痫，而我国患者已达900万(约占全球的1/5)，且呈逐年递增的趋势，其中约有20%～30%的患者成为药物难治性癫痫，为患者个人、家庭和社会医疗保健系统带来了沉重的负担。癫痫外科治疗是药物治疗效果欠佳且存在手术指针患者的重要治疗方案[2]，但传统复杂的开颅手术术后并发症较多，在一定程度上限制了癫痫外科的深层次发展。激光间质热疗(laser interstitial thermal therapy, LITT)[3]，又名磁共振引导下病灶激光消融术，是目前治疗癫痫的最先进手段之一。即通过磁共振的引导，实现对病变组织进行热疗，通过适宜与安全的温度和热疗范围，在不破坏病变周边正常的脑组织和神经血管结构的基础上，对病变组织给予精准消灭。相较于传统的治疗手段，其具有消融范围精准可控、误差小、对病变周围正常结构几乎没有损伤、微创、风险低、术后恢复快及可实现多次毁损的优势。LITT治疗失败的患者经评估后仍有机会进行切除性手术治疗，因此在开颅手术之前，适宜的患者可优先考虑LITT，即使失败也不会影响其后续治疗，这为病变位于脑内深部和不能耐受常规开颅手术治疗的患者带来了新的治疗手段。但目前研究多从医疗角度展开，亟需进一步探索相关护理方面的经验。鉴此，我院对2020年8月-2021年3月收治于神经外科癫痫中心病区并行LITT手术治疗的33例成年癫痫患者的护理经验进行总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院于2020年8月-2021年3月收治于神经外科癫痫中心病区并行LITT手术治疗的33例成年癫痫患者。纳入标准：(1)年龄18～70岁。(2)既往诊断为药物难治性癫痫。(3)前3个月内平均癫痫发作频率≥2次/月。(4)意识清楚且记忆清晰，具有基本的听说与理解能力。(5)患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)具有MRI扫描禁忌症。(2)妊娠期或哺乳期妇女。(3)合并其他严重凝血、肝、肾功能障碍及其他不能控制的全身性疾病。由首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会同意本项目实施，临床试验项目已向Clinical Trials注册(NCT04569071)。经评估和同意后确定需进行LITT手术的成年癫痫患者33例。33患者中，男11例(33.3%)，女22例(66.7%)；年龄18～59岁，平均年龄(30.76±10.44)岁；术后平均住院天数(4.36±1.27)d；疾病诊断：海马硬化10例(30.3%)、局灶性皮质发育不良7例(21.2%)、颅内肿瘤6例(18.2%)、海绵状血管瘤4例(12.1%)、下丘脑错构瘤3例(9.1%)、灰质异位2例(6.1%)及脑炎1例(3.0%)。

1.2方法

1.2.1术前准备阶段 术晨，局麻下给予患者安装钛合金骨钉，后进行CT薄层扫描。患者进入手术室后，进行全麻并上头架，手术区域及骨钉处常规消毒铺巾。

1.2.2激光装置置入阶段 首先，于手术机器人计划系统内进行图像配准(术前MRI与术晨CT)，通过机械臂进行注册并验证精度。按照术前计划移动机械臂至满意位置，将导向骨钉装置固定于颅骨上，借此将治疗光纤与冷却套管置入计划位置并固定。

1.2.3磁共振辅助激光间质热疗阶段 首先按照规定对MRI手术室进行安全检查，确认核对后磁体自动进入手术室，然后患者进行T2WI-TSE扫描，确定光纤实际位置，设定温度预警点(<42 ℃保护神经，<45 ℃保护血管[4]，达到预警温度立即停止消融)。开始致痫灶激光消融，消融结束后30 min内执行T2WI-TSE和T1WI增强扫描，影像确定消融范围，对实际消融范围进行确定和体积评估。

1.2.4手术结束阶段 磁体自动移出手术室，取出光纤，冷却套管和导向骨钉装置后缝合伤口，并行常规包扎。

1.3结果 应用Engle分级[2]评价指标评价患者术后疗效，Engle Ⅰ和Ⅱ级被定义为术后恢复良好[5]。本研究中，于术后每3个月对患者进行1次随访，最终Engle分级Ⅰ级22例(66.7%)、Ⅱ级3(9.1%)、Ⅲ级3例(9.1%)和Ⅳ级5例(15.2%)。其中，75.8%患者术后均恢复良好(Engle Ⅰ级和Ⅱ级)，Engle Ⅳ级的患者虽发作频率未降低，但发作持续时间缩短，远期疗效仍需进一步随访。所有患者随访3～6个月，术后短期出现的并发症，包括肌力下降2例(6.1%)、蛛网膜下腔出血1例(3.0%)、短期视物黑朦1例(3.0%)、短暂性记忆下降1例(3.0%)、脑室积液1例(3.0%)、轻微视力下降但不影响阅读1例(3.0%)和轻微运动性失语1例(3.0%)，均在1～2周内自行恢复，25例(75.8%)患者无手术相关的远期并发症发生。

2 护理

2.1术后常规护理 按常规护理严密观察患者病情，遵医嘱给予心电监护、吸氧及基础生命支持，严密监测患者神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况并做好记录，医护人员需耐心倾听患者主诉。

2.2癫痫发作的护理 患者术后仍存在癫痫发作的可能，且发作形式可能发生变化甚至加重。当患者癫痫发作时，首先保持其呼吸道通畅，保护患者安全，避免跌倒及坠床等意外事件的发生，做好护理记录，及时通知医生，如出现强直阵挛发作>5 min，且呈持续状态，应遵医嘱立即使用药物，如地西泮和咪达唑仑等，缓慢推注或微量泵入，同时密切观察患者的呼吸变化，给予患者重症监护及氧气吸入，并给予进一步生命支持，停药前也应遵医嘱缓慢降低药量逐渐减停，避免突然停药后再次诱发癫痫发作。本组1例患者术后在院期间出现癫痫发作，医嘱下给予常规处理，其他患者均未出现癫痫发作。

2.3体温升高的护理 部分患者术后会出现体温升高，但通常不超过38.5 ℃，间断给予物理降温即可，若体温>38.5 ℃，应遵医嘱给药并观察。当LITT靶点为下丘脑错构瘤时，此特殊部位手术可能会引起下丘脑的应激反应，出现中枢性高热，此热型对物理降温敏感，应及时评估降温效果，必要时遵医嘱给予激素替代治疗，一般可在数天至数周内恢复。本组患者未出现发热病例。

2.4术后并发症的观察护理

2.4.1出血 出血是术后24 h内最常见也是最危重的术后并发症，血肿的发生与发展一般与手术穿刺道出血关系密切，虽然术前通过精密的立体定向导航技术进行了定位，避开重要的神经血管，但仍存在一些小动脉损伤后会发生持续渗血的情况。术后需严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，关注患者的主诉，如剧烈疼痛或肢体麻木等，发现异常及时通知医生，必要时行CT检查，尽早发现颅内出血，及时干预，遵医嘱按时使用止血药物，如出现较大的颅内血肿需尽早行手术治疗。本组1例患者出现蛛网膜下腔出血，量少，患者主诉无明显不适，遵医嘱给予脱水及止血治疗，术后3 d复查CT已恢复正常，无远期并发症出现。

2.4.2感染 患者手术过程中因需向颅内置入一次性使用激光光纤及冷凝套管，存在感染的风险，且与手术时长相关，颅内与外界相通，感染风险也会增加。医护人员应密切观察患者伤口有无红肿热痛等感染征象，并监测患者体温变化，发现异常及时通知医生处理。本组患者中均无感染发生。

2.4.3梗塞 该手术原理为激光热凝，易导致毁损灶处血管热凝闭塞，引起该处血管所供血区域的急性缺血，从而形成梗塞，且根据位置及面积不同，可能会影响局部功能。术后严密监测患者生命体征的同时，关注患者主诉，患者不适时应及时通知医生，排除严重并发症，以免延误患者病情。本组患者均无梗塞发生。

2.4.4脑水肿 手术过程中热凝部分静脉血管会导致静脉回流受阻，局部出现水肿情况，一般3～5 d即可恢复。若手术靶点位置靠近语言及运动等功能区，短时间内可能会出现失语及偏瘫的情况，部分患者还会出现自主神经症状，但水肿消退后可自行恢复，医护人员需做好患者及家属的解释工作。本组有4例患者术后CT示轻度脑水肿，出现短期视物黑朦、记忆下降、视力下降及运动性失语，均在1周内恢复正常。

2.4.5脑脊液漏 因手术需植入导管，颅内脑脊液可通过穿刺道渗出，虽术毕会缝合穿刺点，但仍存在发生脑脊液漏的风险。术后观察患者术区敷料有无渗血及渗液，一旦潮湿及时通知医生更换，必要时加压包扎或再次缝合。本组患者中1例患者出现术区脑脊液漏，术后给予缝合加压包扎后停止，拆线后未再出现脑脊液漏。

2.5用药指导 术后患者禁饮禁食期间一般采取静脉或肌注抗癫痫药物进行治疗，患者可进食后，遵医嘱做好向口服抗癫痫药的过渡，观察患者用药后反应及有无癫痫发作的征兆。术后患者容易出现纳差和呕吐等反应，应监测患者服药情况，保证口服抗癫痫药物的有效服用。

2.6出院指导

2.6.1用药指导 嘱患者遵医嘱按时按量服药，定期复查肝肾功能，若忘记服药，24 h需加服1次，但对于半衰期短的药物(如安定)最好不要2次药物同服；若患者在服药后1 h内发生呕吐，应加服1次；癫痫患者停药，应遵医嘱从复合药物治疗转为单一药物治疗，然后由大剂量改为小剂量，循序渐进，切忌自行停药、改药及间断和不规则用药；缓释片与控释片均不能研碎服用，如德巴金等；抗癫痫药物可加速维生素的代谢，因此，长期服药期间应在医生指导下补充维生素。

2.6.2饮食指导 术后患者应加强营养，多食高维生素、高蛋白和易消化饮食，如瘦肉、鸡蛋与牛奶等，多食新鲜水果蔬菜。饮食应以清淡为主，严禁烟酒，少食生冷辛辣等刺激性食物，少食或不食可乐等碳酸饮料、功能性饮料、各种酒类、咖啡、茶和巧克力，避免诱发癫痫发作。

2.6.3心理护理 针对不同患者的文化教育程度及理解能力进行个体化的健康宣教，简述手术过程和术后常见反应以及疾病转归，获得患者及家属的理解与配合，并讲述手术成功案例，增强其战胜疾病的信心。虽临床中大部分患者术后癫痫发作情况得到较大的缓解，但部分患者仍会出现癫痫发作的情况，导致患者及家属的心情十分沮丧甚至愤怒，认为术后仍然发作说明手术毫无效果，容易陷入绝望甚至抵触医护人员，不配合治疗和护理工作。提示护士除了癫痫发作时常规通知医生给予相应处理外，还应在日常护理工作中安抚好患者及家属的情绪，给予安慰与鼓励，安抚患者及家属不要过于焦虑，积极的心态有助于机体恢复并配合医生进一步进行治疗。

2.6.4注意事项 定期开展宣教，尤其是同伴教育，提高患者及家属的日常护理和急救意识，保障患者安全，提醒患者日常携带病例小卡片，并注明姓名、诊断、相关急救注意事项及家属联系方式；日常生活中保持良好生活作息，饮食清淡，避免刺激性食物的摄入，避免诱发癫痫；增加社会支持，鼓励家属参与患者的康复过程，树立对疾病的正确认识，倾听患者的需求和情绪，避免患者紧张情绪；向患者说明其关注的生活中需注意的问题(如结婚、生育、工作、学习和旅行等)，限制攀高、游泳、驾车及高处作业等活动。

2.7出院随访 建立随访档案，由专人负责随访，根据患者意愿，通过门诊就诊、视频及电话的方式进行随访，每3个月随访1次，评价患者治疗疗效与满意度等内容。

3 小结

LITT是目前治疗癫痫病的最先进手段之一，针对部分病灶明确、位置深及局灶性的癫痫患者，手术安全有效。但国内尚未大规模开展该术式，目前病例数较少，短期疗效不差于开颅手术，术后创伤较小且并发症发生率较低，但远期疗效尚需长期随访来进一步验证。本研究通过对33例行LITT手术治疗的成年癫痫患者疗效观察及并发症护理总结，采取积极有效的护理，包括术后常规护理、癫痫发作护理、体温升高护理、并发症观察护理、用药指导、出院指导及注意事项等，患者疗效满意，未出现远期手术相关并发症，值得临床推广运用。