衰弱老年人生活质量的研究进展

黄小媛 钟美容

(1.广西中医药大学护理学院,广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院护理部,广西 南宁 530011)

衰弱是介于健康与失能的中间状态，是可预防且可逆的一种常见老年综合征[1]。表现为活动度低下、疲乏、体质量下降、握力不足等症状[2]。随着人口老龄化进程加速，我国衰弱老年人呈上升趋势，系统评价[3]显示,我国老年衰弱患病率为12.2%～46.8%。衰弱可导致一系列不良健康结局，与正常老年人相比，衰弱老年人发生跌倒、骨折、住院、甚至死亡的风险增加，严重损害老年人的生命质量[2,4]。近年来，老年衰弱的识别与干预已成为老年护理领域研究关注的焦点问题。尽早筛查识别衰弱，及时积极进行干预，对预防和改善衰弱状态，提高老年人生活质量，减少家庭、社会负担具有必要性和紧迫性。本研究旨在探讨国内外衰弱老年人生活质量的现状、影响因素及干预措施，以期为临床提高衰弱老年人的生活质量提供参考依据，促进健康老龄化。

1 衰弱老年人生活质量的现状

生活质量(quality of life)是一个范围广泛的概念，受到个人身体健康、心理状态、独立程度、社会关系及所处环境关系等多维度影响[5]。目前，对衰弱老年人生活质量水平的评估，主要使用适用范围较广的普适性量表。在荷兰学者Gobbens等[6]的横断面研究中，基于网络问卷，运用蒂尔堡衰弱自评量表(tilburg frailty indicator,TFI)、世界卫生组织生存质量老年人量表(world health organization quality of life scale for the elderly,WHOQOL-OLD)对671名社区老年人调查显示：老年人的生活质量与身体、心理和社会衰弱相关，表现为情绪低落、缺乏身体活动和社交关系，尤其是情绪低落与老年人生活质量各维度和总体生活质量密切相关，如日常活动自主性、社会参与度及亲密关系等。Loanna 等[7]通过生存质量测定量表简表(quality of life-bref,QOL-BREF)、Tilburg衰弱量表对257例护理院老年人进行横断面调查发现该人群衰弱流行率较低，对自身生活质量满意度较高；进一步分析显示，衰弱与生活质量存在负相关，与非衰弱老年人相比，衰弱老年人对自己的生活质量满意度更低。此外，老年人衰弱程度越高，其生活质量水平越差[8-9]。 Ozturk等[10]采用健康相关生活质量简表(health-related quality of life short form,SF-36)量表的Fried衰弱表型(frailty phenotype,FP)对420例65岁及以上住院患者的研究发现，非衰弱组、衰弱前期组和衰弱组的生活质量水平存在显著差异，其中衰弱组生活质量得分最低，这与国内学者相关研究结论相似[9,11]。相对于普适性量表，专用性量表具有更好的结构效度和灵敏度，Anton等[12]采用Fried量表、SF-36、欧洲五维度生活质量量表(europe quality of life questionnaire，EQ-5D)、SarQoL®问卷评估384名老年人的衰弱和生活质量，结果发现SarQoL®问卷具有足够的临床特性，用于评估衰弱老年人生活质量比普适性量表得到的数据更合适和具体。SarQoL®问卷是目前唯一针对衰弱患者生活质量的专用评估工具，但在国内外均未被广泛应用。可见，目前对衰弱、生活质量的评估尚缺乏统一标准，社区、护理院、住院患者等由于衰弱发生率及程度的区别导致生活质量水平存在差异，但总体来看，衰弱老年人的生活质量水平偏低。提示我们对不同场所衰弱老年人进行多维评估，及时筛查、预防和干预衰弱，对提高老年人生活质量意义重大。

2 衰弱老年人生活质量主要影响因素

研究[7-9,11]显示，衰弱老年人生活质量水平明显低于非衰弱老年人，主要影响因素表现在以下几个方面。

2.1人口社会学因素 卢沛等[13]对养老机构老年人调查研究显示，文化程度、经济水平在很大程度上影响衰弱老年人的生活质量，文化程度和经济收入较高的老年人生活质量水平较高，这可能是经济状况好、文化水平较高的老年人对疾病认知及自我保健意识和行为较强，且能够获得相关医疗卫生的机会更大些。钟懿珠[14]研究发现养老机构衰弱老年人社会支持水平与生活质量各维度呈正相关，可能是社会支持度越低的衰弱老年人容易出现认知障碍和抑郁症状，导致生活质量水平越差[15]。在汪晨晨等[16]对社区、养老机构老年人研究中显示，高龄、女性、丧偶、独居、体力活动低的衰弱老年人生活质量偏低，提示我们对此类老年人应给予更多的重视与关怀。

2.2心理因素 焦虑和抑郁作为衰弱老年人高发的负性情绪，极大影响着老年人的心理健康。有研究[17]发现衰弱老年人生活质量与焦虑、抑郁症状呈负相关，有焦虑、抑郁症状组在生活质量各维度评分显著低于无焦虑、抑郁症状的衰弱老年人，其原因可能是焦虑、抑郁情绪使老年人过度关注、强化身体症状，导致病症迁延反复，生活质量下降，同时生活质量的下降亦可加重负性情绪，形成恶性循环。此外，孤独感是老年人群中常见的不良心理体验，是影响衰弱的主要因素。胡雅等[18]对养老机构老年人研究发现孤独感与衰弱呈正相关，与生活质量呈负相关；同时，孤独感又通过衰弱作为中介作用影响老年人的生活质量，原因可能是孤独感较高的老年人缺乏社交活动，社会参与度低而加重老年人衰弱症状。提示我们关注衰弱老年人的心理健康，积极采取措施进行心理疏导，对延缓衰弱提高生活质量具有重要意义。

2.3生活方式 生活方式在很大程度上影响老年人的衰弱程度和生活质量水平，增加不良事件的发生率。Vanessa等[19]对805名参与者的横断面研究发现，存在过度吸烟、过度饮酒、久坐行为、身体活动水平低、不良饮食等不健康生活方式的老年人中衰弱程度更高；严重的衰弱降低了老年人躯体活动能力，增加了其跌倒、骨折的风险，导致生活质量下降。李军歌等[20]运用生活方式量表(health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-ⅡR)、FP及生活质量量表(world health organization quality of life-bref,WHOQOL-BREF)调查研究显示，养老机构衰弱老年人的生活方式和生活质量是正相关关系，生活方式评分越高的老年人，其生活质量越好。Takum等[21]对日本农村地区3 769名65岁及以上老年人开展为期5年的队列研究发现，衰弱老年人发生突发事件的比例为50.1%，农业耕作、购物及智力活动等健康的生活方式可改善和预防老年人衰弱与相关不良健康事件，对提高生活质量有积极作用。

2.4睡眠质量 睡眠形态紊乱是老年人常见的健康问题，主要表现为失眠、入睡困难、早醒等。调查[22]显示，社区衰弱老年人睡眠障碍发生率为38.5%。睡眠作为人体精力恢复的重要因素，睡眠状况直接影响衰弱老年人的生活质量水平。郝文婷等[23]采用FP、匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)、EQ-5D对3 243名农村地区老年人调查研究显示，衰弱老年人睡眠质量得分与生活质量得分呈负相关，表明衰弱老年人睡眠质量得分越高，其生活质量水平就越差。有研究[24-25]显示，与非衰弱老年人相比，衰弱老年人睡眠质量更差，主要表现为睡眠形态紊乱，睡眠质量差易使人产生焦虑、烦躁等负面情绪，导致机体疲劳、步态不稳及活动减少等，导致老年人生活质量下降。

2.5疾病相关因素 共存疾病与多重用药在很大程度上影响衰弱老年人的生活质量水平。卢沛等[15]调查发现，慢性病种类与养老机构老年人生活质量呈负相关，可能是多种慢性病引起的身体代谢障碍、生理病理变化加重衰弱程度导致其生活质量水平低。此外，研究[26-27]显示，共存慢性病老年人多重用药率高达38.1%～91.2%，多重用药会增加老年人再入院、药物不良反应及跌倒等不良健康结局发生率，特别是衰弱且多重用药的老年人比正常老年人面临更多的健康问题，如住院时间延长13倍、出院后再次入院的风险高出5倍，使其生活质量大幅度降低。因此，应加强对老年人慢性疾病和多重用药的管理与衰弱的筛查和预防。

3 提高衰弱老年人生活质量的干预措施

老年人常表现出不同程度的衰弱，及时筛查及干预对延缓衰弱有积极影响。目前，国内外运用运动、营养、多学科协助等方式进行干预，可以预防及延缓衰弱，从而提高老年人生活质量水平。

3.1运动干预 运动被认为是预防和改善衰弱最重要的干预方式之一，适当的运动可以提高老年人自身抵抗疾病的免疫力，有效改善机体器官的功能，尤其骨骼肌、内分泌、心血管系统等疾病[28-29]。肌少症国际临床实践指南(international clinical practice guidelines for sarcopenia ,ICSFR)[30]建议对老年衰弱患者进行多元化的运动干预，主要包括有氧运动、抗阻训练、平衡与柔韧性训练。Sahin等[31]对48名养老机构衰弱老年人进行抗阻训练，每次训练持续40 min，每周3 d，连续8周；结果发现，抗阻训练对衰弱老年人的生活质量有积极影响，原因是抗阻力量训练可增加运动能力和肌肉力量、提高身体机能和日常活动行为，改善抑郁及疲劳症状。范子哲[32]对社区衰弱老年人进行个性化的运动康复指导训练，可减轻身体胃肠道、呼吸及心脑血管等系统的不适症状，有效改善了老年人的躯体功能；同时，还可促进老年人之间的交流和社会参与度，缓解了焦虑和抑郁等负性心理，提高了衰弱老年人的生活质量，这与Francisco等[33]研究结果相似。可见，运动干预不仅有助于减少老年人多重用药，避免药物不良反应，还减轻了家庭医疗经济负担；但目前，针对于衰弱老年人运动的方式、时间、强度尚未形成统一的标准，未来仍需进一步探索。

3.2营养干预 有研究[34]指出，营养失调是老年衰弱最重要的危险因素之一，营养摄入越低，衰弱评分越高，充足的蛋白质和能量及特定的微量元素摄入可以改善老年人体能和衰弱状态，提高健康相关生活质量。 Kim等[35]对韩国社区老年人横断面调查和队列研究发现合适且充足的维生素D补充是老年人的潜在保护因素，可预防和延缓衰弱进程，减少跌倒和骨折的发生。Lin等[36]对中国北京4所医院门诊的衰弱老年人每天给予口服乳清蛋白补充剂，连续干预12周；结果发现握力、步行速度和站立时间均有改善，乳清蛋白补充有效改善了衰弱患者的肌肉功能和日常活动能力，提高了生活质量水平。此外，一项系统评价[37]显示，单纯的营养补充对衰弱老年人的效果微弱，但该系统评价纳入的文献质量偏低，得出的结论可能存在偏倚，未来仍需进行高质量的随机对照研究进一步验证。

3.3中医技术干预 八段锦具有调神、调息、调形的作用，可调节中枢神经的兴奋水平,减轻大脑疲劳和不良情绪的刺激；简式太极拳的“刚柔结合”可以延缓肌力下降速度，改善睡眠质量，逆转老年人衰弱状况[38-39]。侯晓琳[39]将八段锦用于干预养老机构衰弱老年人，每周干预≥5次,每次35～45 min,干预12周后能够有效减轻老年人的衰弱症状、增强躯体活动能力、化解抑郁情绪、改善其认知功能和生活质量。戈玉杰等[38]运用简式太极拳作用于社区衰弱前期老年人，干预2个月后，除情感职能外，干预前后SF-36各维度评分与总分差异有统计学意义(P<0.05)，说明简式太极拳能调理身体气机，提高生理及心理平衡能力，改善衰弱，提高生活质量水平。另外，Clara等[40]探讨中医指导穴位按摩干预对社区衰弱老年人生活质量的影响，干预组采用穴位按摩法，每周4次，每次15 min，连续12周后，再评估衰弱指数、睡眠质量及生活质量评分的效果优于对照组，且该方法操作简单、可推广使用。

3.4延续性干预 随着互联网科技的快速发展和传统医学模式的转变，“医院-居家”的医养结合模式对衰弱老年人长期治疗的延续性及生活质量有积极影响。ICSFR发布的指南[41]中建议对衰弱老年人的最佳管理模式需要多学科团队合作。王帅等[42]利用新型老年综合评估(comprehensive geriatric assessment,CGA)干预平台，为住院衰弱老年人制定个体化多学科综合干预方案并利用微信公众号及医院网站对患者进行管理和随访；结果显示，该方式有效改善了衰弱老年人的营养状况、提高步速、活动能力及逆转衰弱状态，干预组生活质量水平明显高于对照组(P<0.05)，同时，网络平台的使用降低了就医成本，保证院外干预的延续性，这与国外研究[43-44]结论一致。在邓辉等[45]的研究中，运用“社区筛查参与、医院评估干预、家庭随访监控”三位一体的互动管理模式对社区衰弱老年人进行多学科管理干预，该模式可有效维持老年人的独立功能、促进社会参与度、引导老年人规范用药，形成良好的生活方式，明显降低老年人的衰弱程度，提高其生存质量。目前，我国延续性干预在衰弱老年人中的研究较少，相关的护理模式不够完善，仍需要进一步探索。

综上所述，目前我国老年人衰弱患病率较高且其生活质量水平偏低。国外对衰弱老年人生活质量的相关研究较为广泛，其中在运动、营养及多学科干预研究较深入，我国对衰弱老年人生活质量的相关研究还处于起步阶段，干预性研究较少，国外的干预性研究可为我国研究者提供参考和启发。因此，医护人员应及早识别及预防衰弱,根据其衰弱程度，探讨适合我国国情的有效干预方式，延缓衰弱进程，对于减少老年人不良健康结局、提高生活质量及减少家庭社会负担具有十分重要的意义。