不孕症门诊宫腔镜检查患者焦虑抑郁现状及麻醉的护理研究进展

周婉君 殷艳 高婷 唐朝亮

(中国科学技术大学附属第一医院，安徽 合肥 230001)

不孕症是育龄夫妇较常发生的一种生殖健康不良事件，可能给患者及其家庭带来极大的心理负担，甚至还可能影响夫妻关系和家庭和谐。因此，不孕症也逐渐成为一个重大的医疗和社会问题。不孕症病因复杂，其中宫腔病变和输卵管通畅程度受损是较常见的两大病因。宫腔镜检查在上述两类病变的诊断和治疗方面具有无可替代的优势，因此，也是大部分不孕女性须接受甚至多次接受的检查。育龄期女性长期经历备孕带来的身体和精神上的压力，常常伴有焦虑抑郁的症状。围术期焦虑抑郁状态可能会引起患者血流动力学波动、睡眠质量下降及术后痛觉过敏，最终可能对类似的有创检查产生过分的焦虑和回避行为，进一步减少了患者受孕的概率，形成恶性循环。笔者拟通过对不孕症患者焦虑抑郁现状及其可能的机制，以及宫腔镜检查的围术期麻醉及护理措施(如术前心理健康宣教、术中规范化、个体化配合及术后延续性护理等措施)进行综述，以期为今后医护人员对不孕症患者行宫腔镜检查的麻醉及护理方案提供参考。

1 不孕症女性的焦虑抑郁现状及其可能的机制

不孕症定义为一对夫妇在没有使用任何避孕药物的情况下，在有规律的性行为后的12个月内不能怀孕。全球有1.86亿人受到不孕不育的影响[1]，发展中国家的不孕症发病率高于发达国家，部分国家甚至达到了30%，且全球范围内不孕症患病率正呈逐年上升趋势。目前，我国女性不孕症患者数已超过5 000万, 占育龄女性的15%[2]。随着社会经济的不断发展，各种竞争导致工作和生活上的压力增大，晚婚晚育及高龄生育已成为一种社会趋势。而不孕女性由于长期接受药物和有创性检查与治疗，以及我国重视婚育与家族延续的传统文化，对不孕女性的心理产生了严重的负面影响。Chiaffarino F等[3]对接受辅助生殖治疗女性的一项调查发现，其焦虑情绪发生率为14.7%，抑郁情绪发生率为 17.9%。王蕾等[4]一项关于高龄不孕女性的研究中，焦虑及抑郁症检出率更高，分别达到了36.16% 和33.33%。由此可见，不孕症女性易产生焦虑抑郁情绪，且随着年龄的增长和备孕时间的延长，不孕患者负面情绪的发生率升高，而负面情绪又可能引起下丘脑-垂体-卵巢轴的相关激素调控功能失衡，导致卵泡发育不良甚至停滞，继发不孕，最终进入了一个恶性循环状态。

不孕症患者通常表现出压力和适应障碍等症状，其中以焦虑和抑郁最为常见。焦虑症通常是环境和遗传等多因素的共同作用，其发病机制认可度比较高的主要有神经递质假说和神经内分泌功能紊乱假说。据世界卫生组织(world health organization，WHO)[5-6]报告，到2030年，抑郁症将成为全球疾病总负担的第一位，全球将有超过2.64亿抑郁症患者。抑郁症的发病机制复杂，遗传、性格和环境等均对其发生产生影响，目前关注度比较高的主要有单胺类神经递质减少、HPA轴功能失调、海马神经元营养/再生障碍和炎症免疫反应等。不孕症女性更多的是一种焦虑和抑郁共存的情绪障碍状态，是以上诸多因素共同作用的结果。

2 不孕症患者围术期麻醉方案

术前焦虑抑郁可能会引起患者围术期血流动力学的波动，产生术后痛觉过敏，延缓患者康复，增加术后并发症，甚至导致患者术后认知功能障碍。而研究[7]表明，术前焦虑程度越高，术后早期相关症状越严重。

针对焦虑的不孕症患者，围术期麻醉用药通常可选择右美托咪定和苯二氮类。右美托咪定可通过作用于蓝斑α2A受体，减少去甲肾上腺素的释放，抑制交感神经的活性，削弱应激反应，改善下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进，从而减少应激激素皮质酮的分泌，产生镇静、镇痛及抗焦虑的作用，并可改善远期的焦虑状态[8]。陈金仙等[9]对择期行妇科腹腔镜手术的患者予以右美托咪定1 μg/kg和2 μg/kg行鼻内喷雾，结果发现，二者均可显著改善其焦虑状况，且2 μg/kg的剂量作用更优。苯二氮类药物可与γ-氨基丁酸A型受体(GABAA)上的苯二氮结合位点结合，从而增强抑制性神经递质 GABA 对 GABAA 受体的作用，促进氯离子通道的打开及传导，导致细胞膜超极化，降低神经元兴奋性，进而产生镇静、催眠及抗焦虑等的作用[10]。目前，临床上较常用的苯二氮类药物有咪达唑仑和新型更为短效的瑞马唑仑。预先给予咪达唑仑可预防应激造成的基底外侧杏仁核内p-ERK2水平的升高，这可能是咪达唑仑的抗焦虑机制。安小虎等[11]研究表明，咪达唑仑有强化心理干预的效果，可显著降低焦虑抑郁评分，有效改善不孕症患者术前的心理健康状况。

目前临床上一些常用的麻醉药物，如氯胺酮、丙泊酚、异氟烷、一氧化二氮、曲马多和吗啡等均被证明具有一定的抗抑郁效果。氯胺酮抗抑郁的机制十分复杂，包括大脑海马内脑源性神经营养因子水平的增加、抑郁症相关神经环路中α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体的激活和N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)的拮抗等。艾司氯胺酮是氯胺酮的S对映异构体，同为NMDAR拮抗剂。Singh等[12]临床研究显示，静脉输注亚麻醉剂量的艾司氯胺酮40 min后，患者的抑郁症状显著减轻，显示出快速强大的抗抑郁作用。丙泊酚具有抑制NMDA受体的功能，这可能也是其抗抑郁的机制之一。Mickey等[13]对10例中重度抑郁症患者的一项随机对照双盲临床研究发现，丙泊酚会触发快速持久的抗抑郁作用，类似于电休克疗法，且副作用更少。Zhang等[14]研究发现，异氟烷在慢性不可预见性动物应激模型中具有快速的抗抑郁样作用，其中BDNF-TrkB信号通路的激活在异氟烷的抗抑郁作用中起着重要作用。曲马多是中枢镇痛药，其镇痛作用与阻断突触前膜单胺类神经递质再摄取及激活μ阿片受体有关，这与传统抗抑郁药通过抑制单胺类神经递质重吸收的作用机制相似。GABA受体激动剂可降低5-HT浓度，并可抑制吗啡引起的DRN和NAc区的5-HT浓度的升高，提示吗啡可能是通过阻断GABA受体而增加5-HT的浓度及间接升高DRN区多巴胺的浓度，从而产生抗抑郁的作用[15]。

3 不孕症患者围术期护理措施

目前，对不孕症女性门诊宫腔镜检查患者主要采用手术室整体护理，由手术医生、麻醉医生及手术室护士根据患者的需求、心理和病情等，给手术患者提供最佳的护理，主要包括术前健康宣教、心理护理及同伴教育、术前准备、术中相互配合及术后延续护理等措施。

3.1术前护理 医护人员术前采用聊天的方式与患者进行沟通，了解病情、交代术前准备注意事项，并让患者加入医患交流群接受同伴教育。交流群中除了包括主要负责对专业问题进行解答的医生护士外，还包括一些宫腔病变原因不同，但目前已成功治疗并受孕的患者，让其作为组长分享亲身经历和传授经验等。同伴教育是指将具有相同背景和相似经历的个体聚集在一起，通过建立一定的社会关系网络为个体提供情感支持、评价支持和情绪支持的教育形式。由于医护人员的短缺，缺乏充足的时间与患者进行沟通和教育，而随着网络的日益发展，新兴的同伴教育可能是有益的。郭利洁等[16]结合微信平台将同伴教育应用于需要辅助生殖女性的研究发现，同伴教育可改善不孕症女性对疾病的应对方式，有助于患者更好地面对疾病。Kumakech等[17]研究也发现，在同伴教育的干预下，实验组患者社会精神方面的困扰减少，特别是抑郁、压力、焦虑和愤怒的情绪显著减少。组织患者和家属共同参加术前科普小讲堂，尤其要邀请配偶和比较关注患者生育问题的长辈，科普一些关于不孕症女性需要接受的检查和治疗的过程及家属需要配合的地方，并让家属了解家庭心理支持的重要性，给患者更多的心理和社会支持，满足患者希望得到更多人理解和关心的愿望。

对预约宫腔镜检查的不孕症患者进行心理测评，状态-特质焦虑问卷(state-trait anxiety inventory，STAI)[18]是术前焦虑评估的金标准，包括状态焦虑和特质焦虑，每个部分20道题，完成问卷需10～20 min。国内应用较多的主要是焦虑量表(self-rating anxiety scale，SAS)[19]和抑郁量表(self-rating depression scale，SDS)[20]评分，其分别有20个项目，按照症状出现频度分级，得分越高表明焦虑或抑郁程度越高。或采用更为简易的14项综合性医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[21]，患者的配合度更高。对于其中评分较高的阳性患者需予以重点关注，加强术前心理疏导及术后延续性护理。

门诊无痛宫腔镜检查的患者由于禁饮时间较长，且排队区域人员较多，可以适当予以口香糖和棒棒糖。有研究[22]显示，在围术期咀嚼口香糖可减轻患者术前焦虑，促进术后胃肠功能恢复以及改善术后肠梗阻等。另有研究[23]显示，术前食用棒棒糖在一定程度上也可减轻患者术前的焦虑，术前给予单支棒棒糖不仅不会增加患者的残余胃容积，还可减轻患者在等待手术期间因饥饿和低血糖所致的不适感，是一种较为安全的术前干预措施。

3.2术中护理 患者入室后采用综合性保温措施来减少低体温带来的应激反应，且利用柔和的光线和播放患者喜欢的轻音乐来减轻患者的焦虑及疼痛等负面情绪。研究[24]表明，红光对褪黑素的抑制最弱，蓝光对褪黑素的抑制最强。此外，强光可瞬时抑制褪黑素的合成，而弱光则需要持续一段时间。因此，柔和不含蓝光的环境下可能会使患者褪黑素分泌增加，进而更易入睡，甚至可能减少麻醉药的用量。麻醉诱导时，麻醉医生与患者进行交谈，引导患者想象使其感觉愉快和身心舒适的某特定事物，此时予以镇静药(如丙泊酚等)使患者在睡眠后进入良好的梦境，从而最大限度地减少其身心伤害。吴灵潝等[25]对健康人群行丙泊酚麻醉的胃肠镜检查后发现，麻醉清醒后，75.8%的受试者诉有欣快感，54.2%诉有美梦发生。术中根据外科医生的具体操作，适当追加麻醉药来维持合适的麻醉深度，做好体温保护，密切监测出入量。术毕避免强烈刺激，转入恢复室继续给予一个温暖、播放着轻音乐和光线柔和的环境让患者平静休息10 min后，再将其唤醒。当患者意识和定向力恢复后，根据患者需求，可提供棒棒糖和口香糖或手机等。Darvall等[26]对全身麻醉后行腹腔镜或乳腺手术的94例女性患者的研究表明，嚼口香糖治疗术后恶心呕吐并不逊于昂丹司琼。

3.3术后护理 术后继续采用延续性护理模式，尤其对于息肉切除和宫腔粘连分离等存在宫腔操作和治疗的患者，在可能发生术后并发症的1～2周进行密切随访，主要可通过电话随访了解患者阴道出血、体温、腹痛及服药情况，通过微信平台定期推送科普文章和视频指导患者如何观察和判断术后并发症，并讲解宫腔镜术后注意事项。张丽燕等[27]将延续护理模式应用在不孕症合并宫腔粘连患者的宫腔镜检查术后，取得良好的临床效果，观察组患者的疾病认知率、心理健康率、月经恢复正常率和对医护满意率均显著高于对照组。

4 不孕症患者围术期管理展望

尽管早在1977年美国学者恩格尔[28]就提出以“生物-心理-社会医学模式”逐渐取代单纯生物医学模式，但到目前为止，医学领域内占统治地位的仍是生物医学模式，实际工作中备受重视的是先进的医疗技术与医疗设备，而忽视了患者首先是“人”。女性不孕症患者由于长期经历各种无创及有创的检查和治疗，辅助生育的失败经历和长期来自家庭及社会的压力，常使其处于焦虑抑郁的状态。患者由于对有创宫腔镜检查和宫腔操作的恐惧与担忧，会对心理及内环境产生巨大影响。

虽然国内外已有越来越多的学者开始关注不孕症患者的心理状态及术前焦虑抑郁情绪，但目前尚无统一完善的麻醉及护理方案。基于“以人为本”的理念，现代医学应以患者为中心, 充分理解患者，沟通引导和鼓励患者，选择合适的麻醉药物，采用手术室整体护理模式，开展无痛宫腔镜检查，在很大程度上可使患者得到更多的关心和爱护，增加患者对治疗的依从性，也可充分体现当代的生物-心理-社会医学模式。

综上所述，对不孕症患者实施个体化的麻醉及手术室整体护理方案已显示出了其独特的应用价值，但对该群体的心理护理尚处于起步阶段。未来更早地识别焦虑抑郁的不孕症患者，并在围术期更早地给予药物及心理干预，将成为手术室麻醉及护理工作的下一步研究目标。