“互联网+护理服务”的实施现状

刘秋霞 孙鸿燕 余思萍 邹林帆 艾中平

(1.西南医科大学附属医院重症医学科，四川 泸州 646000；2.西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；3.西南医科大学附属医院疼痛科，四川 泸州 646000)

“互联网+护理服务”是指医疗机构利用本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，为适合在家庭条件下进行医疗护理的患者提供的居家护理服务[1]。其服务可通过互联网预约服务、远程服务、移动互联服务、互联网预约社区共享服务等方式得以实现[2]。本文在查阅“互联网+护理服务”、居家护理、上门护理文献与相关政策的基础上，对国内外“互联网+护理服务”现状及国内常见模式进行整理分析，旨在为“互联网+护理服务”的进一步研究提供参考。

1 国外“互联网+护理服务”发展现状

国外目前尚未有“互联网+护理服务”概念，但以“互联网+”为媒介的上门护理服务屡见不鲜[3]。国外护士上门护理服务已有多年历史，虽然服务形式与我国“互联网+护理服务”模式有所差别，但是对我国开展“互联网+护理服务”仍有较大的借鉴意义。

1.1美国探访护士服务 美国探访护士服务是一类非营利性的居家上门护理服务，起源于1893年成立的“护士定居点”(nurses,settlement),又称为“亨利街避护所”。“亨利街避护所”是莉莲·瓦尔德女士，根据当时纽约考察经历，将护理与社会救助结合形成的一种专业家庭护理模式[4]。随着探访护士队伍壮大，亨利街定居点将附近其他定居点纳入探访护士服务中心，建立护士团体与急救站[5]，随后探访护士制度与美国保险制度(metropolitan life insurance company)结合[6]。探访护士服务机构人员包括护士、康复师、营养师、社工、护理员，服务内容涵盖基础护理服务、康复护理、生活护理等[7]；此外，美国探访护士服务还推行“护士家庭合作计划”“艾滋病特殊需求计划”，建立善终病房(haven hospice specialty care unit)、临终关怀公寓(the shirley goodman and himanbrown hospice residence)。

1.2医疗机构驻家护理服务 20世纪中期，美国出现流动护士(float nurse)、兼职护士(part-time nurse)，护士能够自由选择执业时间与地点，可受聘于一个或多个医疗机构；他们也可隶属于第三方职业中介机构“护士公司”(nurse agency)，在护士平台注册，成为“优步护士(uber nurse)”[8]。“优步护士”是通过“互联网+”的方式接受预约，提供上门护理服务[9]。20世纪末期，以患者为中心的家庭医疗模式在美国日渐兴起，众多医疗集团开始为患者提供驻家护理服务[10]。如伯爵夫人医疗集团为手术后患者提供术后康复服务[11]；马什菲尔德医疗集团可为充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等患者提供驻家式医疗服务和后续医疗方案[12]，并利用结果评估信息库进行质量管理[13]。澳大利亚的居家护理制度比较成熟[14]，形成以患者为中心，医院、社区诊所和家庭医生相互衔接的医疗体系[15]。澳大利亚各类医疗机构设有“hospital at home”的部门，专门为居家患者提供居家护理及康复服务。

1.3家庭照护公司的上门护理服务 随着全球信息技术与家庭健康产业的发展，一些家庭照护服务公司引入眼帘。在美国，家庭照护公司(home care agency)首先需获得政府卫生部门Medicare的认证、审核后方可营业[16]。受聘于护士公司的护士在平台上注明其资质、技能、服务的时间及地点；患者及其照护者可在平台上注明他们所需的服务类型、希望接受服务的时间及其他信息，实行“一键呼叫”[17]。Medicare要求上门护士需具备5年及以上工作经验、拥有专科护理资质。上门护理团队成员由护理顾问、访问护士及护理专家组成；护理顾问首先评估患者的护理需求并制定护理计划，访问护士上门实施护理服务，最后护理专家在24 h内通过电话咨询，定期进行随访[18]。在澳大利亚，政府联邦家庭支持计划可为患者提供初级家庭照护服务(home support service)，家庭照护公司可提供不同等级的家庭护理套餐[19]。此外，澳大利亚有家庭护理服务评估和管理专职机构，负责患者的评估、服务管理和审查工作。在印度，患者可通过“portea medica”公司互联网平台进行实时追踪定位，为患者匹配距离合适的医务人员，预约产后护理、慢病管理及医疗设备租赁等服务[20-21]。“portea medica”公司根据诊疗数据对健康趋势进行预测性分析，形成医疗护理防治措施[22]。

1.4日本介护服务 日本严重的人口老龄化使得上门护理需求旺盛，带动了日本护理政策及产业的发展[23]，实行介护制度及上门护理服务[24]。日本提供上门护理服务的医疗机构有近6 000家，通常由机构派出护士为患者提供上门检查、出院后复查等服务，以及机构委托药店上门提供用药指导的形式[25]。日本介护服务包括居家服务、设施服务、地区综合型护理服务，同时可通过介护保险或者医疗保险进行报销使用。对于病情稳定、需要居家康复训练的患者，可由理学、作业疗法士、语言听觉士等专业康复师提供居家康复服务，包括日常生活动作训练、肌肉力量锻炼、关节活动范围、吞咽功能和言语能力的训练等；对于行动不便的患者，医疗机构会派出医护人员定期进行居家疗养指导[26]。

2 我国“互联网+护理服务”发展现状

自20世纪90年代末开始，上门护理服务逐渐在我国发展起来，服务内容从早期的基础护理逐渐过渡到专科护理，成为“互联网+护理服务”的初步雏形[27]。总体来看，我国“互联网+护理服务”尚处于初步探索阶段，但发展十分迅速，云平台、大数据、物联网、可穿戴设备等逐渐改变着人们的行为习惯和就医方式。在此，本文选取我国目前“互联网+护理服务”实践中具有代表性的模式进行介绍。

2.1武汉市中心医院(H+I模式) “H+I模式”是一种实体医院医疗资源线上服务的模式；武汉市中心医院就是“H+I模式”的典型代表，主要形式为线上预诊、线下确诊、线下治疗、线上复诊[28]。2018年9月，武汉市中心医院正式启动“互联网+延续护理服务”项目的建设。2019年3月，武汉市中心医院与互联网企业合作，搭建了一个联合2家医联体单位、连接医院护士和本院患者的“互联网+护理服务”平台，构建了“互联网+”医院-社区-家庭合作型护理服务模式。“互联网+护理服务”平台依托医院微信公众号，以患者院内就诊数据为基础，为高龄或行动不便且病情稳定的患者提供延续护理服务，服务内容包括伤口护理、造口护理、外周中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)维护等；在医联体框架下，以专科护士为核心，定期对社区护士进行培训指导及质量监督。同时，为降低医疗风险，患者在网上预约服务时需勾选相关注意事项与知情同意书方能下单。截至2020年2月，武汉市中心医院共有90余名护士入驻该平台，共开展“互联网+护理服务”104例，每天接单2～3次，平均每单在280元左右，健康宣教指导服务免费提供。该模式是以医院为主导的院外延伸护理，在满足激增的康复与护理需求，促使优质护理资源下沉，提高基层服务能力和水平方面发挥了积极作用，为“互联网+护理服务”的发展奠定了基础。

2.2“秦淮网约护理”(H与I融合模式) “H与I融合模式”，是一种以政府主导区域化推进、医联体共同线上融合服务的模式。该模式通过第三方互联网服务平台线上预约，线下服务依靠实体医院硬件平台和医疗服务。居民通过互联网平台即可实现预约“互联网+护理服务”，也可以与医务人员进行沟通，在网上进行专家会诊。该模式的典型代表是银川互联网医院、健康珠海平台、健康武汉平台等。2019年8月9日，由江苏省南京市秦淮区搭建互联网护理服务平台系统—“秦淮网约护理”正式上线，这是全国首家卫健委主导的“互联网+护理服务”[29]。“秦淮网约护理”平台将南京市秦淮区试点医院资源进行整合，包括南京红十字医院等15所公立医疗机构以及南京建国医院等4所民营医疗机构。平台首批推出留置/更换导尿管、雾化吸入、灌肠等服务项目。为保证护士人身安全和患者的合法权益，护士服务时需佩戴的移动视频终端全程定位、全程留痕，后台同步监控。以政府为主导的“互联网+护理服务”模式在推进区域服务协同方面的优势比较突出、服务人群的覆盖比较广，但对区域的信息共享的要求较高；同时，该模式在运行模式、收费机制、管理制度、风险防控等环节更具有合理性和安全保障。

2.3U护(I+H模式) “I+H”模式是一种集聚护理资源的平台服务模式，是由互联网企业发起的集聚各地护士资源的服务模式。护士在互联网企业平台进行注册，为各地患者提供上门护理服务。该模式典型为金牌护士、医护到家、U护等。2015年10月，广东省家庭医生协会开发了一款开放式护理平台——“U护”，这是国内首款居家护理APP平台[30]。该平台不仅可使医生、护士及护工利用碎片化空闲时间为居民提供居家护理服务，还为医疗机构提供计时护理服务。患者通过下载“U护”APP，在完善签约式家庭医生服务手续后根据服务需求“叫单”，在线执业护士根据自己的专业特长、距离远近及业余时间安排进行“抢单”。“U护”平台线上开设护士预约、家庭医生及善终关怀内容模块，线下医院为实体医疗机构，以社区卫生服务中心及养老院为主。此前，社会上以市场主导的上门护理服务平台为主，投入运营的平台服务业务遍布全国；但根据我国法律法规要求，此类上门护理服务性质属于护理人员个人市场化行为，在服务方式、服务内容、安全防护等方面存在较大漏洞。在此背景下，2019年2月《国家卫健委关于“互联网+护理服务”试点工作方案》[1]中提出规范“互联网+护理服务”，对“互联网+护理服务”主体资质、从业护士要求、过程管理、风险防控、价格支付等均作了详细规定。同时，国家鼓励社会资本进入护理服务领域，市场化“互联网+护理服务”企业平台陆续注册成立线下护理站，丰富“互联网+护理服务”形式，补充“互联网+护理服务”力量。

2.4河南省济源二院模式(医院自建模式) 医院自建模式是以医疗机构为主体，利用常规通信软件或医护院内宣教，使护士以就近选择服务方式得以实现。2018年9月，济源市第二人民医院的微信公众号嵌入“护士到家”模块[31]。济源市各医疗机构的护士可在平台上进行实名认证、资格认证，在通过培训考核合格后，就为医院就诊、出院患者提供延续护理及上门服务。截至2019年12月，济源市第二人民医院“护士到家”服务运行14个月，接收了1 459单，全国各地25家医疗机构派人前来交流学习，已入驻150名经过系统培训并具备居家护理能力的护士。这种模式优点在于“互联网+护理服务”平台由医院主导建设，使得“互联网+护理服务”推动力度较大，患者注册比例较高、下单数量较大；难点在于对医院信息技术的要求较高，同时缺乏完整的院内就诊数据作为依据，风险评估过程消耗的人力成本较大。

2.54种“互联网+护理服务”模式的特点比较 将我国“互联网+护理服务”模式进行对比分析发现，上述4种模式只要可概括为医院主导的“互联网+护理服务”模式、政府主导的“互联网+护理服务”模式及市场主导的“互联网+护理服务”模式。医院或政府为主导的“互联网+护理服务”通常只接受在实体医院就诊过或辖区内的患者，并采取更完善事前、事中及事后的风险管理措施，加之拥有辖区内医院医疗数据，安全性较高；但对于企业(市场)为主导的“互联网+护理服务”模式，目前在风险防控的监管机制尚处于空白，更加依赖企业自身的努力。在从业护士准入方面，4种模式均遴选符合5年以上工作经验、护师及以上职称护士，对于从事专科护理技术、网络专科门诊的护士则有更高的要求。医院或政府主导的“互联网+护理服务”模式由医院自选、卫健委遴选，市场为主导的“互联网+护理服务”则以招募为主。在价格支付方面，由医疗机构提供“互联网+护理服务”，通常执行医保局、市卫健委制定的收费规定，实行政府定价管理；而某些以市场为主导的“互联网+护理服务”线下的非公立医疗机构则实行市场调节管理。在运行方面，4种“互联网+护理服务”模式都采取了常规通信软件或开发移动健康应用程序形式。

3 我国“互联网+护理服务”面临的现实挑战

3.1老年人不熟悉互联网的使用 “互联网+护理服务”是以“互联网+”为媒介，通过线上预约护理服务，需要使用移动通信设备进行操作。数据[32]显示，老年人对于“互联网+护理服务”的需求很大，但他们通常不太熟悉智能手机及移动APP的操作，在一定程度上为其带来不便。

3.2管理体制的缺乏 护理安全一直是“互联网+护理服务”最受到关注的问题之一，“互联网+护理服务”应在保证患者安全的前提下实施。由于我国“互联网+护理服务”尚处于探索阶段，目前还没有政策对护士执业范围、服务内容等进行规范界定。此外，还缺乏规范的行业标准，有效的监督机制、健全的质量控制体系以保障居家护理服务质量[33]。这些都是“互联网+护理服务”发展面临的挑战。

3.3医疗保险制度不健全 与国外医疗成熟的医疗保险相比，我国目前还没有相关的政策将“互联网+护理服务”费用纳入医疗保险，实行市场调节价。在“互联网+护理服务”模式下，患者需要额外支付护理服务费用。研究[34]显示，护士上门护理服务费用为120～260元，与现行医疗机构医疗服务价格差别较大，如果完全由患者自费，无疑会增加患者经济负担，降低患者使用“互联网+护理服务”的积极性。

4 建议与展望

如果“互联网+护理服务”能够尽快纳入医疗保障覆盖范围，加快法律法规的完善，保障护患权利，放开护士执业地点的限制，那么4种“互联网+护理服务”模式将有不同的发展前景。与家庭病床、长期照护制度所涉及的居家护理相比，“互联网+护理服务”在内容与形式方面有所差异，但对于服务主体、从业护士和服务项目上要求更高。其中，政府主导的“互联网+护理服务”模式需要考虑地区的护理需求、信息化差异及护理资源共享协同等问题；医院主导的“互联网+护理服务”模式以专科护理特色为主，对于护士的资格要求将更为严苛，对于服务质量的把控更为严格，但是目前开展“互联网+护理服务”的大型医院可能存在护理人力资源不足问题。因此，建议开展“互联网+护理服务”的医院借助其医联体单位或与基层医疗机构合作等方式使优质护理资源下沉，服务更多患者。而医院自建模式在发挥信息化服务运营能力还需加强，同时应注意减少组织协调的复杂性。与此同时，上述“互联网+护理服务”模式主要适用于城市地区。对于农村地区的失能、半失能、老弱患者而言，如需享受到“互联网+护理服务”，则当地政府或者医疗机构应立足实施环境，更加注重发展护理标准化语言系统和医疗信息化系统，培训当地护理人员，加强“互联网+护理服务”的宣传与推广。

综上所述，“互联网+护理服务”的开展对改善患者就诊体验、优化护理资源配置、提高护理人员社会地位、丰富护理专业内涵起到巨大推动作用。上门护理服务是居家护理的重要环节，借助互联网技术可促进护理服务供需双方有效衔接，为专业护理服务进入家庭开辟新路径。目前，“互联网+护理服务”还处于探索阶段，不可避免存在诸多问题。但在国家大力鼓励护理服务业、养老护理服务的环境下，我国正积极发展智慧护理、远程医疗，“互联网+护理服务”很有可能成为我国护理领域变革的重要突破口，帮助创建一个更加现代化、快捷化、高效化、智能智慧的医疗护理新时代。