网约护理服务质量评价问卷的研制及其信效度检验

汪艳 段晓侠 刘晶晶 陈玲玲 潘文亮

(1.蚌埠医学院第二附属医院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233000)

近年来，随着我国人口老龄化程度不断加剧、慢性病患病率急剧上升、母婴失调、护理人力资源匮乏、互联网普及等，使“互联网+护理服务”作为新型的护理服务项目日益受到政府和大众的高度重视[1]。2019年国家卫健委支持实践创新，提出《“互联网+护理服务”试点工作方案》[2]，并指出应规范护理服务行为，2021年安徽卫健委也在提出相关试点工作方案的同时进行补充说明，网约护理服务应运而生。然而，目前对于网约护理服务的研究仍是探索阶段，虽给患者带来了诸多便利和益处，但仍存在着服务质量参差不齐等诸多问题；由于服务特点、国情等的不同，尚缺乏符合我国实际、科学完善的网约护理服务质量调查问卷，无法对最终的服务质量进行评定。目前，我国三级综合医院已完成的关于护理质量方面的指标达1 624项[3]，指标构建取得了一定成效，但也有一定的问题存在，如指标引入了“质量、以患者为中心”的理念，但评价方式仅从医院、临床管理者视角出发，不能真正做到“以患者为中心”。SERVQUAL(service quality)模型[4]在护理服务质量评价的方法中，具备较强的适用性，其内涵包括5个维度23个条目，可以从服务对象视角出发，促进全面持续的改善护理服务质量[5]。因此，本研究在符合现行网约护理服务特点的条件下，以SERVQUAL模型为理论框架，采用Delphi法等研制适用于我国国情的网约护理服务质量评价问卷，并对其进行信效度检验，旨在为网约护理服务提供科学、系统的质量评价工具，以了解网约护理服务现状，促进网约护理事业发展。

1 对象与方法

1.1函询对象 2021年4-5月根据本研究的目的，选择安徽省合肥市、安庆市、蚌埠市、宿州市、阜阳市等符合纳入标准的专家。纳入标准：中级及以上职称，本科及以上学历；从事临床护理(包括护理管理)工作时间>5年；开展过延续护理服务或网约护理服务的护理管理者；自愿参与本研究，且能完成2轮专家函询。本研究的2轮函询中，第1轮完成专家数为27名，第2轮完成专家数为26名，其中1名专家因个人原因未能完成问卷，因此最终纳入专家数为26人，专家一般资料，见表1。

表1 函询专家一般资料(n=26)

1.2调查对象 考虑到网约护理服务的服务对象的特殊性，本研究调查对象主要为接受过网约护理服务的患者或患者的主要照顾者，其纳排标准如下。(1)纳入标准:年龄>18岁；意识清楚，可以正常交流(语言或文字交流都可以)；知情同意、愿意配合。(2)排除标准：患有严重精神疾病者。

1.3方法

1.3.1成立研究小组 研究小组共5名成员，包括正高级职称(护理教育者)1名、中级职称(护理管理者)2名、在读护理研究生2名。研究小组主要进行文献及政策资料的查阅、质性访谈、制定指标条目池，筛选专家、问卷发出及收回，对指标体系进行修改等。

1.3.2建立条目池 (1)文献研究法：系统回顾国内外网约护理服务相关测评工具，以及相关居家护理、社区护理、护理服务质量等相关研究，以加深对本研究的认识和理解，为建立条目池奠定基础。(2)理论分析法：根据理论框架对5个维度进行进行系统、全面的分析，并结合政策调研，为建立条目池提供素材和依据。(3)质性访谈法：本研究以SERVQUAL 模型为理论框架，首先对3名护理工作者进行预访谈以确定最终的访谈提纲，之后采用目的抽样法对接触过网约护理服务的6例患者及患者照顾者、8名网约护士、6名护理管理者进行访谈，了解他们对网约护理服务的理解、网约护理服务现状及问题，以保证问卷内容更能以患者角度出发，更加贴近临床实际。研究小组在SERVQUAL模型原有5个一级指标的基础上增加了1个一级指标(即可及性)，最终形成的初级稿本含有6个一级指标(有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性和可及性)、14个二级指标与46个三级指标。

1.3.3拟订专家函询问卷 专家函询问卷主要包含3个部分。第1部分为本次课题研究的背景、目的等。第2部分为研究人员对专家的基本个人情况调查表，包括专家从事互联网+护理管理或居家延续护理的时间、熟悉程度、判断依据等。第3部分为指标函询表，包括问卷填写方法，以及初级稿本中详细的一、二、三级指标，请专家判断各个条目的重要性，每个条目按Likert 5级评分法赋值，并在表格最后一栏设置“补充及修改意见”栏等。

1.3.4专家函询 本研究于2021年4-5月，采用微信和电子邮件相结合的方式进行问卷的发放与回收，每轮专家函询在1周内完成，对微信填写的问卷有填写遗漏、未在规定时间内回复者，通过微信确认。第1轮选取27名专家进行函询，问卷回收后，科研小组依据专家意见进行讨论，形成第2轮咨询问卷，发出的第2轮问卷中包含对第1轮函询结果的反馈。2轮函询间隔时间为2周。对变异系数(CV)>0.25、重要性均数<4的条目予以去除[6]。

1.3.5小样本预试验 采用便利抽样法，选取安徽省蚌埠医学院第二附属医院2名网约护士和参加过网约护理服务的3例患者的主要照顾者进行小样本预试验，收集问卷条目在语言表达等方面的问题，并以此对预问卷条目进行修改，形成正式问卷。

1.4问卷调查 在2021年7-9月进行问卷调查，本问卷分为患者版及患者主要照顾者版，其中第1部分都是调查对象的基本情况，第2部分为问卷内容。首先与调查对象进行电话联系，在取得患者或者主要照顾者同意前提条件下，通过现场发放问卷或者电话咨询的的方式收集问卷，收集的问卷在24 h内手工录入数据库，并进行双人核对以确保无遗漏等。本研究共收集问卷270份(其中患者38份，患者主要照顾者232份)，剔除质量低、有遗漏的问卷18份，共回收252份有效问卷，有效回收率为93.3%。最终纳入患者35份，患者主要照顾者217份。

1.5统计学方法 采用Excel 2016、SPSS 22.0等相关软件进行资料的录入分析。专家信息采用人数和百分率进行统计描述。问卷有效回收率代表专家积极性，专家权威系数(Cr)由专家对指标的判断系数(Ca)和专家对指标熟悉程度系数(Cs)的均值来表示，协调程度用Kendall′sW和CV表示。本研究通过层次分析法构建判断矩阵，确定权重、得出一致性系数(CR)。采用项目分析[7]进行条目筛选，采用探索性因子分析评价量表的结构效度，采用总量表及各维度的Cronbach′s α系数评价量表内部一致性信度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1Delphi法咨询结果

2.1.1专家积极性 专家积极性用问卷有效回收率表示，一般≥50%[8]。第1轮函询发出问卷27份，收回有效问卷27份，有效回收率为100%，有9名(33.3%)专家提出建设性意见；第2轮发出问卷27份，收回有效问卷26份，有效回收率为96%，有3名(11.5%)专家提出意见，说明专家积极性高。

2.1.2专家权威程度及协调程度 专家权威系数(Cr)是量性评价指标，Cr>0.7表示可以信任[9]。2轮专家Cr分别为0.79和0.81，说明专家权威性较高。一般Kendall′sW的值越大表示协调程度越好[10]。2轮专家Kendall′sW分别为0.180和0.171(P<0.01)。

2.1.3指标修改情况 专家函询后，根据指标筛选标准、专家函询及研究小组讨论结果，对指标进行补充、删减、修订。(1)删除1个一级指标(“可及性”)；删除1个二级指标(“护理环境准备”)；调整1个二级指标，“保证性”中“上门护理人员可信任”调整到“移情性”；删除4个三级指标(“有替代平台预约或沟通的方式”“上门护理人员具备应急、应变能力”“医疗机构负责护士的遴选、考核、监管等工作”及“上门护理人员严格恪守职业道德规范技术操作标准和服务行为”)。(2)修改3个二级指标，将“有形性”中“网约平台要求”修改为“网约平台功能”，“护士出诊设备”修改为“护士出诊物品(如耗材、设备)”；“可靠性”中“网约平台要求”修改为“网约平台性能可靠”。(3)修改、调整、合并16个3级指标：如“有形性”中“平台界面功能清晰，容易操作，不卡顿，系统可优化升级”修改为“平台界面功能清晰、多样化，具备兼容性，可作为微信、支付宝小程序”；“可靠性”中“上门护理人员至少是护师职称并且具备5年以上临床经验”修改为“上门护理人员至少是护师职称并且具备5年以上临床经验。PICC维护、伤口造口等特殊操作需要专科护士证书或专项培训”；“平台操作简单，使用流畅，系统可优化升级”调整为“可靠性”部分；“响应性”中“平台派单策略合理，订单响应及时”和“平台提供服务的时间安排合理”合并调整为“平台派单策略合理，订单响应及时，提供服务的时间安排合理”等。本研究经过2轮专家函询及小组探讨，最终形成的定稿中，包括5个一级指标、12个二级指标、34个三级指标，并通过层次分析法计算指标权重及组合权重。网约护理服务质量评价指标体系咨询结果，见表2(扫二维码见)。

2.2小样本预试验结果 结合2名网约护士和参加过网约护理服务的3名患者的主要照顾者的修改建议，共修改2个条目的文字表述，如有患者主要照顾者提出“上门护理人员在信息平台可查、可选择，易于您的联系咨询”表达不清楚，修改为“我可以在网约平台上查询和选择护士”。

2.3调查对象的一般资料 见表3。

表3 调查对象一般情况[n=252，例(百分率，%)]

2.4项目分析结果 “护士上门时带有护理文件”相关系数为0.385(<0.4)，予以删除；量表条目与总分之间的相关系数为0.444～0.679(P<0.01)；在临界值比法中，所有条目在高分组与低分组的差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.5信效度检验结果

2.5.1内容效度 根据专家评议结果，总量表的内容效度指数(S-CVI)为0.982，各条目内容效度指数(I-CVI)为0.778～1。

2.5.2结构效度 对34个条目进行初次因子分析，其KMO值为0.888，Bartlett球形检验值为5 481.419(P<0.01)，适合做因子分析[11]，本研究采用分层面个别因素分析法检验问卷的结构效度，见表4。

表4 网约护理服务质量评价分层面因子分析(n=252)

经过分层面因素分析，分别删除“我可以在网约平台上查询和选择护士”“医疗机构会定期开展服务回访及满意度调查”和“医疗机构建立有网约护士奖惩和退出机制”条目之后得到5个层面的累计方差贡献率分别为42.718%、45.252%、54.419%、50.444%和50.929%。

2.5.3信度 总量表的Cronbach′s α系数为0.935，且未出现条目删除后Cronbach′s α系数明显提升的条目，故保留30个条目。总量表的Cronbach′s α系数为0.935，5个因子的Cronbach′s α系数为0.720～0.822。

3 讨论

3.1研制网约护理服务质量评价问卷的必要性分析 当前，我国人口老龄化持续加剧，且大部分老人选择居家养老，上门医疗和护理服务需求持续增长。国内外研究[12-14]证明，上门护理服务可以带给人类诸多好处，然而目前我国尚未形成科学、系统的网约护理服务质量评价问卷。有研究[15-16]表明，研制网约护理服务质量评价问卷迫在眉睫。因此，研制网约护理服务质量评价量表具有较强的必要性。

3.2网约护理服务质量评价量表的科学性和可靠性分析 护理服务质量评价是医疗机构用以提高服务质量必不可少的办法，较一般的流程而言，基于SERVQUAL模型构建的护理评价方法更关注从多角度出发，具有一定的科学性[17]。层次分析法与Delphi法结合应用，可以避免单纯使用德尔菲专家咨询所导致的主观倾向，提高了研究结果的客观和准确性[8]。其中，研究结果的可靠性由专家来源、积极性、权威性和协调程度等确定[18]。本研究对5个城市11家医院26名相关领域专家进行函询，具有较好的代表性和一定的权威性。本次研究结果显示，专家对于该研究较为重视、积极性高，且对研究中指标的评价意见较为一致。本研究构建判断矩阵，不仅仅确定了指标权重，也进行了一致性检验，得到所有指标的CR值均<0.1，权重分配合理。因此，该量表具有较好的科学性和可靠性。

3.3网约护理服务质量评价量表具有较好的信效度 信度是对测量结果的一致程度的估计，当所得结果的一致程度越高，则该工具的信度就越高[19]。问卷的内在一致性用 Cronbach′s α系数表示，>0.7表示可接受，>0.8表示一致性良好[20]。本研究总问卷的Cronbach′s α系数为0.935，各维度的 Cronbach′s α系数为0.720～0.822，符合内在一致性评判标准。效度是指某一研究工具反映它所期望研究概念的程度，反映期望研究概念的程度越高，效度越好。本研究中，S-CVI为0.982，I-CVI为0.778～1，说明内容效度较好[21]。结构效度是较严谨的效度检验方法；一般认为，问卷KMO值>0.6，Bartlett球性检验对应值P<0.05时可进行探索性因子分析[22-23]。且公因子累计方差贡献率≥40%，且每个条目在其中一个公因子上载荷值较高，在其余公因子上载荷值较低，认为其结构效度较好[24]。本研究理论框架较清晰，因此采用分层面因素分析法[7]，根据界定概念，在探索性因子分析时将问卷分成5个层面，分层面进行因素分析，考虑要保留的题项数。本研究结果显示问卷的结构效度良好。

综上所述，本研究以SERVQUAL模型为理论基础，通过政策调研、Delphi法等研制的网约护理服务质量评价问卷，具有必要性、科学性、可靠性，且具有良好的信效度，真正实现了“以患者为中心”的观念,对服务对象和医院来讲是双重受益，可用于评价网约护理服务质量。但是评价工具是一个动态的不断改进和完善的过程，需要在实践中根据时空及地域文化不断调整和修订。后期可以通过扩大样本量和样本种类来进一步提高问卷的可靠性。