身痛逐瘀汤加减方联合腰椎牵引疗法治疗腰椎间盘突出症急性期的临床观察∗

李 旻 刘英杰 王 娜 贾 岩 马春梅 蒋雨宸 樊 亮

（华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000）

腰椎间盘突出症（LDH）作为一种高发于中老年人的骨科疾病，常以疼痛严重、牵涉广泛、反复发作等为特点。目前我国LDH的患病率在7.62%左右，呈现出逐年递增的趋势，其中又以L4～L5与L5～S1这两部分椎体发生LDH的情况较为多见［1-2］。在临床工作中，一般以急性期LDH的患者最为多见，其病因多数是以长期的腰椎退行性改变病史为基础，以久坐、寒凉、外力损伤、剧烈运动等为诱发条件，最终造成纤维环损伤，髓核组织位移至椎管区域外，挤压相应的脊髓神经，导致腰部疼痛，下肢感觉与运动功能异常的临床表现［3］。目前，LDH的临床治疗方案一般为手术治疗与非手术治疗两大类。手术治疗存在风险大、价格昂贵、术后复发等问题，口服或静脉滴注非甾体消炎药治疗周期相对较长，易造成患者胃肠道与肾脏的损伤，因此寻找更为安全有效的保守治疗方案的意义尤为重要［4-5］。中医经方内服与传统外治疗法的创新与运用均得到了长足的发展，已被应用于多种临床疾病的治疗当中，均取得了理想的疗效，其中在LDH的保守治疗方面，临床效果肯定［6］。因此本观察进行了身痛逐瘀汤加减方联合腰椎牵引治疗急性期LDH患者的临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：符合《实用骨科学》［7］急性期LDH与《中医外科学》［8］对于风寒夹湿型腰痛的诊断标准。纳入标准：符合上述中西医诊断标准；有腰部CT或MRI的检查结果支持，提示为：L3～L4、L4～L5、L5～S1椎体间盘膨出或突出；入院时查体为患处椎体或相邻椎体旁存在压痛，且在其对应椎体旁存在向下肢放射性痛；年龄≥18周岁，且<60周岁；入组前15 d内未口服或注射任何会影响本次研究的药物；精神状态正常，能够完全配合完成研究；自愿入组，且签署《知情同意书》。排除标准：存在游离、脱垂性髓核，先天性腰椎部畸形，马尾神经严重损伤等情况，存在手术指征者；具有高血压、糖尿病、冠心病等病史，且经药物控制无效者；具有一种或几种脏器功能障碍者；精神状态存在明显异常或不能完成有效沟通者；对本次研究所需药物过敏者。

1.2 临床资料 病例来自本院2019年9月至2021年6月治疗的急性期LDH住院患者114例，均经过伦理审查入选随机分为观察组与对照组各57例，其中观察组男性35例，女性22例；年龄（46.73±10.84）岁；急性病程（7.92±2.47）d；病灶部位L3～L45例，L4～L527例，L5～S125例；既往LDH病史42例。对照组男性34例，女性23例；年龄（47.84±11.06）岁；急性病程（8.33±2.71）d；病灶部位L3～L44例，L4～L529例，L5～S124例；既往LDH病史43例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 基础治疗［9］：要求患者在研究期间尽量减少不必要的活动，以卧床休息为主，并对其腰部及患侧肢体采取保暖措施，且需要给予静脉滴注甘露醇与地塞米松，每日1次，7 d后停药。1）对照组：在基础治疗上加用腰椎牵引。腰椎牵引器（安阳市翔宇医疗设备有限责任公司，型号为YHZ-Ⅱ）牵引力量为患者体质量的1/10～1/2，并可根据患者肌肉强度的不同而调整，对于肌肉力量较弱者，其初始牵引力量可为1/10，适应后逐步增加为1/6，对于肌肉力量较强者，其初始牵引力量可为1/8，逐步增加为1/5，具体以最大耐受力为准。牵引时间为10～20 min，初始时间可为10 min，逐步增加至20 min。牵引模式初始可为间歇性牵引，适应后转化为持续性牵引，最后达到持续性牵引与间歇性牵引各10min的程度，达到牵引正常标准的时长为30 min，前10 min实施持续性牵引，牵引力量为1/6～1/5，后10 min实施间歇性牵引，牵引力量为1/3～1/2，最后10 min将患者的固定装置解除，使其在牵引器上静卧休息，使已经拉伸开的肌肉组织自然恢复，每日1次。2）观察组：在对照组治疗的基础上加用身痛逐瘀汤加减方（秦艽15 g，羌活20 g，桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，川芎10 g，没药10 g，五灵脂6 g，香附10 g，牛膝10 g，地龙10 g，生甘草10 g，黄芪20 g，杜仲10 g，三七10 g，续断10 g），每日1剂，水煎浓缩200 mL，每日2次口服，每次100 mL。7 d为1个疗程，两组患者均需进行3个疗程治疗。

1.4 观察指标 1）中医证候评分［10］：以疼痛、腰部酸楚、肢体麻木、步态跛行4个症状进行评分，分为4个等级，分别为0、2、4、6分，其中0分表示无症状，6分表示最为严重。2）镇痛效果：采用McGill疼痛问卷（SFMPQ［11］进行评价，包括PRI评分（共有15项评分条目，每个条目的评分由轻至重可分为4个等级，分别为0、1、2、3分，其中0分表示无痛，3分表示极痛，总分共计为0～45分）、VAS评分（由患者按疼痛程度以0～10进行评分，分值越高，程度越高）、PPI评分（由患者按疼痛程度评分，共分为6个等级，总分0～5分，分值越高，程度越高）。3）运动功能评价：其中包括最大步行距离（MWD）与无痛行走距离（PWD）。4）临床症状消失时间：其中包括腰部的疼痛感与酸楚感，对应下肢部位的疼痛感与麻木感，统计上述症状完全消失的时间。

1.5 疗效标准［12］治愈：腰部及对应的下肢部位的疼痛、酸楚、麻木等症状均完全消失，直腿抬高试验提示能够在无痛的状态下将对应下肢抬高≥70°，并能够完全胜任患病前的正常生活与工作强度。好转：腰部及对应的下肢部位的疼痛、酸楚、麻木等症状均有所减轻，直腿抬高试验提示能够在无痛的状态下将对应下肢抬高≥60°，虽不能胜任大负荷的生活与工作状态，但能够完全生活自理。未愈：腰部及对应下肢部位的疼痛、酸楚、麻木等症状均无明显改善，甚或加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以百分比描述；采用t检验或χ2检验比较两组患者的情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候评分的比较 见表1。与治疗前相比，对照组各项均有所降低（P<0.05），而观察组各项均有显著降低（P<0.01），且观察组的降低程度更为明显（P<0.05）。

表1 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05，∗∗P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=57）对照组（n=57）时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛4.62±1.15 1.33±0.16**△4.59±1.21 2.54±0.54*腰部酸楚4.15±1.21 1.15±0.19**△4.22±1.18 2.31±0.61*肢体麻木4.83±1.23 1.41±0.21**△4.79±1.26 2.58±0.59*步态跛行5.04±1.52 1.91±0.22**△5.26±1.61 3.18±0.73*

2.2 两组镇痛效果与运动功能的比较 见表2，表3。与治疗前相比，对照组各项均有所改善（P<0.05），而观察组各项均有显著改善（P<0.01）；且观察组的改善程度更为明显（P<0.05）。

表2 两组镇痛效果比较（分，±s）

表2 两组镇痛效果比较（分，±s）

组别观察组（n=57）对照组（n=57）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PRI评分39.24±7.46 7.12±2.24**△38.83±7.52 13.09±4.72*VAS评分8.73±2.48 1.17±0.31**△9.05±2.52 2.91±0.86*PPI评分4.57±1.74 0.35±0.09**△4.43±1.98 1.12±0.24*

表3 两组运动功能比较（m，±s）

表3 两组运动功能比较（m，±s）

组别观察组（n=57）对照组（n=57）时间治疗前治疗后治疗前治疗后MWD 572.72±141.16 1542.42±369.13**△565.59±147.13 1058.41±306.57*PWD 443.37±105.48 929.51±231.68**△439.31±115.73 695.28±243.61*

2.3 两组临床疗效比较 见表4。在总好转方面，与对照组相比，观察组的改善情况更为明显（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较［n（%）］

2.4 两组临床症状消失时间的比较 见表5。只对临床疗效显示为治愈的患者的临床症状消失时间进行数据分析，与对照组相比，观察组各项症状消失时间均有所缩短（P<0.05）。

表5 两组临床症状消失时间的比较（d，±s）

表5 两组临床症状消失时间的比较（d，±s）

组别观察组（n=33）对照组（n=27）疼痛感酸楚感疼痛感酸楚感腰部症状消失时间9.22±3.24*10.35±4.31*13.19±3.72 15.89±4.42下肢症状消失时间10.15±4.79*12.42±5.13*14.91±4.86 17.41±5.56

3 讨 论

在中医学中并未有LDH病名的准确记载，但对其症状的描述早有记载，可以将LDH等同于“腰痛”进行辨证论治，而临床中急性腰痛的病因多以“实邪”停聚于腰部，阻碍腰部气血的正常运行，导致经络闭塞不通为病，其中临床上最为常见的腰痛证型为风寒夹湿证［8］。风寒夹湿型腰痛在中医传统临床证型分类上应归类于“实证”的范畴，但在临床中，虽然就诊患者均为急性期LDH，但绝大多数具有LDH病史，存在病程日久的事实。久病耗伤正气，致使多数临床就诊患者存在素体虚损之基础，气虚则不能推动血运，凝滞加剧，所以对于急性期LDH患者的治法亦要以逐瘀通络之法祛除局部气血瘀滞，又要以补气养血之法治疗局部实邪尽去之后的“亏损”。而目前西医疗法对于急性期LDH的临床治疗主要以药物消除患者局部的神经根水肿和改善腰部血运状态的物理因子治疗最为多见。据研究显示，单纯应用非甾体消炎药及腰椎牵引治疗急性期LDH其临床有效率仅60%左右，且治疗时间相对较长，而长时间的药物应用亦会存在副作用与禁忌证的风险［13］。

身痛逐瘀汤为《医林改错》方，有活血行气、袪瘀通络、通痹止痛之功，为治痹证有瘀血者之名方，方中以秦艽与羌活为君药，取其祛风除湿之力以为用，同时兼顾通经止痛之效；再辅以桃仁、红花、当归、川芎，4药配合以达活血祛瘀之效，以此力去除局部瘀血；没药、五灵脂、香附共用，以达行气止痛之效，以气之运行而推动血运；牛膝与地龙配合使用，以达通利关节之目的；最后配伍生甘草，调和诸药。药理学研究发现，身痛逐瘀汤方具有抗炎、改善微循环、促进局部血流量和营养供应，减轻水肿、充血等作用［14-15］。同时在身痛逐瘀汤的原方上增加黄芪、当归、杜仲、川牛膝、三七、续断6味药，以达到补虚强壮、活血定痛之作用［16］。

就目前的研究结果显示，应用西医口服药物与物理因子疗法治疗的对照组，在完成3个疗程的治疗方案后，其中医证候评分、镇痛效果、运动功能等各项指标均有一定程度地改善，而采用身痛逐瘀汤加减方联合腰椎牵引治疗的观察组，其各项指标的改善程度更为显著，且对比两组的临床疗效与临床症状消失时间，观察组的总好转例数更多，所需时间更短。提示中医药疗法治疗急性期LDH疗效确切。本次临床研究属于单中心、低样本量、小规模研究，因此存在一定程度的局限性，仍需在今后进一步研究。