活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛的Meta分析∗

江雨洁 张书萌 张梦雪 于子璇 刘 佳 李 杰 陈伶利

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死及猝死之间的临床表现，其心绞痛发作频率更频繁及持续时间进行性延长，如果不能恰当及时地治疗，患者可能危及生命。目前，临床上治疗不稳定型心绞痛主要使用硝酸酯类、调脂等药物以抗凝、抗血小板聚集、调脂稳斑。但长期服用此类西药有一定的耐药性及不良反应。近几年中医使用活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛的临床报道较多，但对其疗效及安全性缺乏系统评价。因此，本研究对近5年使用活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛的文献进行Meta分析，对活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛的安全性及有效性进行评估，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：1）研究对象：不稳定型心绞痛患者；2）研究类型：临床随机对照试验；3）诊断标准：诊断符合国际心脏病学会和协会/WHO命名标准化专题组的联合报告关于不稳定型心绞痛的诊断标准［1］或中华医学会心血管病学分会制定的不稳定型心绞痛标准［2］；4）干预措施：对照组使用常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上加用活血化瘀法；5）结局指标：临床疗效、心电图疗效、心绞痛持续时间、血脂、血液流变学、不良反应。排除标准：1）非临床随机对照试验研究；2）对照组干预措施除西药常规还包含其他治疗的文献，治疗组干预措施除活血化瘀法还包含其他治疗的文献；3）治疗组/对照组样本例数<30例；4）重复发表的文献；5）无法获取全文的文献；6）无主要结局指标的文献。

1.2 检索策略

以“活血化瘀”“逐瘀”“通瘀”“活络”“通脉”“祛瘀”“不稳定型心绞痛”“临床”“随机”“对照”“quicken the blood and transform stasis”“quicken the collaterals”“re⁃moving blood stasis”“zhuyu”“huoluo”“quyu”“tongmai”“unstable angina pectoris”“randomized controlled”“ran⁃domized controlled trial”等为检索词，检索年限为2016年至2020年，在CNKI、万方数据库、维普网、CBM、Pubmed、Cochrane Library、Clinical trail进行检索。

1.3 研究质量评价

对纳入的随机对照试验按照Cochrane风险偏倚评估工具进行评估，并做出“低偏倚风险”“不清楚”“高偏倚风险”的判定。

1.4 统计学处理

本研究采用Revman5.3软件进行Meta分析。此次采纳的二分类变量用比值比（OR）进行分析，连续型变量采用均数差（MD）或标准均数差（SMD）进行分析。异质性检验主要采用Q统计量检验和I2检验，当P>0.1，I2<50%说明同质性较好，采用固定效应模型（FEM），反之则说明异质性较大，采用随机效应模型（REM）。

2 结 果

2.1 文献检索结果

此次共检索出340篇文献，其中中文文献391篇，英文文献9篇，剔除重复文献129篇，阅读题目及摘要排除144篇，阅读全文排除67篇，最终纳入文献46篇，见图1。总共4 568例患者，其中对照组2 277例，治疗组2 291例，纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献一般情况

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究质量评价

纳入的46个研究按照Cochrane风险偏倚评估工具进行评价，其中 19 项［4，6，9，12，14，16，18-19，22，27，29，31-32，35-36，41，43，45，47］采用随机数字表进行随机分配，1项［44］采用计算机随机进行随机分配，其余均未描述具体的随机方法，1项［24］采用双盲，其他研究均未提及盲法的实施，所有研究均未提及是否分配隐藏，结局指标均未缺失，未见其他偏倚，见图2。

图2 风险偏倚评估图

2.3 临床疗效

32项研究进行了临床疗效的分析，共3 499例患者。结果显示，异质性检验P=0.98，I2=0%，采用FEM，治疗组的临床疗效明显优于对照组，具有显著的统计学意义（OR=3.69，95%CI［2.97，4.59］，P<0.00001），见图3。

图3 活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛临床疗效森林图

2.4 心电图疗效

10项研究进行了心电图疗效的分析，共888例患者。结果显示，异质性检验P=0.95，I2=0%，采用FEM，治疗组的心电图疗效明显优于对照组，具有显著的统计学意义（OR=2.95，95%CI［2.07，4.22］，P<0.00001），见图4。

图4 活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛心电图疗效森林图

2.5 心绞痛持续时间

14项研究进行了心绞痛持续时间的分析，共1 422例患者。结果显示，异质性检验P<0.00001，I2=96%，采用REM，治疗组心绞痛持续时间明显低于对照组，具有显著的统计学差异（SMD=-2.63，95%CI［-3.27，-1.98］，P<0.00001），见图5。

图5 活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛的心绞痛持续时间森林图

2.6 血脂

2.6.1 总胆固醇（TC） 12项研究进行了TC的分析，共1 406例患者。结果显示，异质性检验P<0.00001，I2=81%，采用REM，治疗组的TC比对照组明显偏低，具有显著的统计学意义（SMD=-0.85，95%CI［-1.11，-0.59］，P<0.00001），见图6。

图6 活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛TC森林图

2.6.2 甘油三酯（TAG） 12项研究进行了TAG的分析，共1 406例患者。结果显示，异质性检验P<0.00001，I2=94%，采用REM，治疗组的TAG比对照组明显偏低，具有显著的统计学意义（SMD=-1.16，95%CI［-1.63，-0.70］，P<0.00001），见图7。

图7 活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛TAG森林图

2.6.3 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 10项研究进行了LDL-C的分析，共1 199例患者。结果显示，异质性检验：P<0.00001，I2=91%，采用REM，治疗组的LDL-C比对照组明显偏低，具有显著的统计学意义（SMD=-1.11，95%CI［-1.52，-0.70］，P<0.00001），见图8。

图8 活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛LDL-C森林图

2.7 血液流变学

2.7.1 全血高切黏度 10项研究进行了全血高切黏度的分析，共1 046例患者。结果显示，异质性检验P<0.00001，I2=95%，采用REM，治疗组的全血高切黏度比对照组的明显偏低，具有显著的统计学意义（SMD=-1.91，95%CI［-2.57，-1.26］，P<0.00001），见图9。

图9 活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛全血高切黏度森林图

2.7.2 全血低切黏度 9项研究进行了全血低切黏度的分析，共976例患者。结果显示，异质性检验P=0.04，I2=50%，采用REM，治疗组的全血低切黏度比对照组的明显偏低，具有显著的统计学意义（MD=-2.39，95%CI［-2.74，-2.04］，P<0.00001），见图10。

图10 活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛全血低切黏度森林图

2.8 不良反应

8项研究进行了不良反应的报道，共885例患者。结果显示，异质性检验P=0.20，I2=29%，采用FEM，治疗组的不良反应低于对照组，具有统计学意义（OR=0.50，95%CI［0.29，0.87］，P=0.01<0.05），见图11。

图11 不良反应森林图

2.9 漏斗图分析

运用Stata16.0软件绘制临床疗效、心电图疗效的漏斗图。临床疗效漏斗图显示有小部分不对称，Egger检测，P=0.000<0.05，有统计学意义，说明可能与发表偏倚有关，见图12。心电图疗效漏斗图显示基本对称，同法得到，P=0.181>0.05，无统计学意义，说明无相关发表偏倚，见图13。

图12 临床疗效漏斗图

图13 心电图疗效漏斗图

3 讨 论

活血化瘀法是不稳定型心绞痛的治疗大法。现代许多药理研究表明，活血化瘀类单味药或复方所含的化学成分对不稳定型心绞痛发挥着重要的治疗作用。丹参中含有的丹参酮、丹酚酸等化学成分具有抗凝、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、调血脂等作用；三七中所含有的三七苷类、三七素等化学成分具有抗血栓、抗缺血、调节血压等作用；桃红四物汤中所含的芳香酸、黄酮等多种成分具有改善微循环、抑制血小板聚集、抗炎等作用；血府逐瘀汤中所含有的阿魏酸、川芎苯肽类、赤芍总苷等化学成分具有改善血液流变学、降低血液黏度、调节血管生成、扩张血管、调节心肌酶、抗血小板聚集等作用。

有研究表明TC、TAG、LDL-C的变化是冠心病事件的独立预测因子，持续的血脂异常是冠心病事件的有力预测指标［49-50］，血液流变学异常与冠状动脉疾病的严重程度之间存在关联，使血液流变学正常化的治疗性干预措施可以降低冠状动脉疾病的发生率和进展。活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛能有效地改善血脂及血液流变学指标。

本次Meta分析结果表明，活血化瘀法治疗不稳定型心绞痛的临床疗效、心电图疗效、血脂及血液流变学指标均优于对照组，心绞痛持续时间、不良反应均低于对照组，具有较高的安全性与稳定性。本研究纳入的文献样本量较大，结局指标较为全面，但也存在纳入研究的方法质量学不高、缺乏英文文献、漏斗图不对称等不足。故此类研究需要有设计严格的、多中心、随机双盲对照试验，应客观、系统、全面评价临床疗效及其安全性，增加其真实有效性，为临床应用提供更好的参考。