心脏瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术后采用抗血小板联合抗凝治疗的临床疗效

荆攀攀 谷小卫

解放军联勤保障部队第988医院(焦作院区)心外科，河南省焦作市 454950

冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary heart disease，CHD)是目前我国发病率和致死率均较高的缺血性心脏病，此病好发于40岁以上的中老年群体，在近年来随着人们生活方式的改变，CHD发病越来越呈年轻化趋势，对人的身体健康及生命安全存在严重威胁[1]。心脏瓣膜病(Valvular heart disease，VHD)在我国老年群体中也有着较高的发病风险，其发病多是由于CHD和心肌梗死等疾病所导致，除此之外，患者自身心脏负荷过大、心率异常等因素也可诱发VHD[2]。随着我国逐渐步入老龄化社会，国内VHD合并CHD的患者也在逐渐增多，此类患者通常在实施心脏瓣膜置换术(Heart valve replacement，HVR)的同时实施冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting，CABG)。不同于临床上常规实施CABG治疗的CHD患者，CHD合并VHD患者在接受两种术式治疗后会根据其置换的瓣膜类型来选择不同的抗凝、抗血小板聚集等治疗，以此来保证其桥血管的通畅性[3-4]。目前，有少数研究曾对抗凝、抗血小板聚集的具体治疗方案提出了不同见解，本文主要探究对实施HVR同期行CABG的患者采用抗凝联合抗血小板聚集治疗的具体用药方案，旨在为临床提供更多参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月—2021年2月至我院接受HVR同期行CABG治疗的患者110例作为观察对象，按术后不同治疗方案将其分为常规组50例和研究组60例。常规组男24例，女26例，年龄32～69岁，平均年龄(50.51±18.53)岁，其中伴有风湿性心脏病史20例，伴有缺血性心肌疾病30例。研究组男31例，女29例，年龄31～72岁，平均年龄(54.47±18.06)岁，其中伴有风湿性心脏病史25例，伴有缺血性心肌疾病35例。两组患者的年龄、性别及冠心病类型等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究已获得我院医学伦理会批准开展。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)所有患者均符合《冠心病领域诊疗进展》[5]中冠心病临床诊断标准，且同时具备《心脏瓣膜病的介入治疗进展》[6]中心脏瓣膜功能异常相关症状；(2)均符合美国纽约心脏病协会(NYHA)的心功能分级[7]中2级以上标准；(3)所有患者临床资料均完整保存可供查阅；(4)所有患者已知悉此次研究并已签署相关知情同意书。排除标准：(1)存在严重凝血功能相关疾病者；(2)合并出血性疾病者；(3)伴有严重肝、肾功能不全者；(4)存在抗血小板及抗凝相关药物往过敏史者；(5)接受过其他心脏瓣膜其他手术治疗者；(6)临床资料缺失无法进行研究者。

1.3 方法 所有患者均已接受HVR同期行CABG治疗，常规组患者术后单独采用常规抗凝治疗，具体方案为：术后短期内接受肝素钠注射液(厂家：成都市海通药业有限公司，国药准字：H51021210，规格：2ml∶5 000单位)进行静脉注射治疗，首次注射剂量为5 000～10 000单位，后与氯化钠溶液充分稀释后按100单位/kg进行治疗，4h/次；同时予以患者口服华法林钠片(厂家：上海上药信谊药厂有限公司，国药准字：H31022123，规格：2.5mg)治疗，服用此药的第1天推荐剂量为3～4mg/d，持续服用3d后可将剂量维持在2.5～5mg/d，以上均持续治疗14d为1个疗程。研究组则在上述基础上联合抗血小板治疗，具体方案为：患者口服阿司匹林肠溶片(厂家：辰欣药业股份有限公司，国药准字：H20113013，规格：100mg)联合双嘧达莫片(厂家：河北百善药业有限公司，国药准字：H13020758，规格：25mg)治疗，阿司匹林服用剂量为50～100mg/次，1次/d，双嘧达莫服用剂量为25～50mg/次，3次/d，于饭前服用，以上均持续治疗14d为1个疗程。

1.4 观察指标 收集两组患者治疗后的影像学血管成像，对其不同动脉桥血管通畅情况进行对比，对比两组患者治疗前后的冠状动脉血流动力指标[心脏搏出量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)]；治疗结束1个月后对两组患者进行随访，对比其治疗前后的美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级情况，并采用简明健康状况量表(SF-36)评估其生活质量。冠状动脉血流动力指标[7]：SV为反映患者心脏的每搏泵血能力，正常参考值为60～90ml；CO由温度稀释法得出，为患者右心室输出量，正常参考值为4～6L/min；CI =每分钟心输出量(L/min)/体表面积(m2)，其正常参考值为2.6～4.2L/(min·m2)。NYHA心功能分级标准：临床上将体力活动不受限且可进行常规的体力活动者评定为1级；将体力活动轻微受限，休息时无明显症状者评定为2级；将体力明显受限，从事简单体力活动时存在明显症状者评定为3级；将体力严重不足，即使休息时也有明显症状者评定为4级。SF-36评分标准[8]：主要包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面内容，患者需结合自身情况如实填写，满分为100分，分值越高表明其生活质量越好。

2 结果

2.1 两组患者桥血管通畅率对比 治疗后研究组患者不同桥血管通畅率均优于常规组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者桥血管通畅率对比[ n(%)]

2.2 两组患者冠状动脉血流动力指标对比 治疗前两组患者的SV、CO、CI等指标对比差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后研究组上述指标均优于常规组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者冠状动脉血流动力指标对比

2.3 两组患者心功能分级、SF-36对比 治疗后，研究组患者的心功能分级改善情况及SF-36评分均优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组患者心功能分级、SF-36评分对比

3 讨论

CABG对于冠状动脉左主干等分支存在多处病变的患者而言是一种疗效确切的治疗手段，随着HVR同期行CABG手术在临床上的应用越来越广泛，VHD合并CHD患者的生存率也逐渐升高，但此类患者经冠状动脉搭桥后其桥血管路发生闭塞或狭窄，进而诱发血栓等症状，是严重影响此类患者预后状况的主要危险因素[9]。有学者表示，此类患者实施动脉搭桥后其桥血管路出现再狭窄情况是由多方面因素共同作用而成的。王德广等[10]学者表示，CHD患者行CABG后桥血管路闭塞的发生风险较高。

抗凝、抗血小板治疗是目前临床上用于阻止血栓形成的主要治疗手段。已有的研究证实，对此类患者早期实施抗凝治疗在预防其术后桥血管路发生闭塞方面有着一定效果，另有学者表示术后仅靠抗血小板治疗难以保证患者桥血管路的通畅率[11]。本文通过对HVR同期行CAGB治疗的患者术后采用不同的抗凝、抗血小板方案进行治疗后结果显示，采用抗凝联合抗血小板治疗的研究组患者动脉桥血管路和静脉桥血管路的通畅率均优于仅实施抗凝治疗的常规组，且联合治疗后冠状动脉的血流动力指标及心功能改善情况更佳，术后的生活质量更高。

综上所述，临床上对于实施心脏瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术治疗的患者术后采用抗血小板联合抗凝治疗可有效提高不同桥血管路的通畅性，冠状动脉血流动力水平更佳，同时还可显著提高其生活质量，对患者术后的康复及预后均有重要意义。