经阴囊单切口(Bianchi手术)治疗小儿可触及型隐睾(“大家泌尿网”观看手术视频)

白 明，张高峰，王议鹤，康 磊，张敬悌，明 星，杨 波，彭素华，朱光宇

(西安交通大学附属儿童医院，西安市儿童医院泌尿外科，陕西西安 710003)

经腹股沟、阴囊双切口睾丸固定术是治疗小儿隐睾的经典传统术式。该术式即使在腹股沟区采用小切口或者腹横纹入路，术后还是会遗留不同程度的瘢痕，严重的还可能出现增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩，影响美观和心理。随着外科无痕、微创化以及快速康复理念的深入，对于不可触及型隐睾尤其是腹腔内隐睾，腹腔镜已成为治疗的金标准，但对于占隐睾总数80%～90%的可触及型隐睾，如何实现无痕、微创化以及快速康复仍需探索。本文介绍一种针对可触及隐睾的微创手术——经阴囊单切口睾丸固定术(Bianchi手术)，并结合笔者自身的经验体会进行阐述和讨论。

1 Bianchi手术的产生及发展

19世纪末期，SCHÜLLER[1]和BEVAN[2]在治疗隐睾时采用分离鞘状突的方法松解精索，并强调腹膜后松解以满足睾丸的无张力固定。SCHÜLLER和BEVAN的学术贡献在于解决了精索延长这一关键技术，他们被认为是隐睾现代标准手术体系的缔造者，传统的双切口手术方式是其理论在方法学上的具体表现，并在过去的一百多年里被奉为标准术式[3-4]。1989年，BIANCHI和SQUIRE[4]首次报道采用经阴囊单切口治疗可触及隐睾。这个被称为“Bianchi手术”的术式，其新颖之处在于仅用一个阴囊切口就能完成睾丸固定术，伤口隐蔽且美观，但出于对可操作性和疗效的担心使得Bianchi手术在2000年之前发展缓慢，这些担心包括：① 手术难度是否增大； ② 精索的松解是否充分；③ 鞘状突能否做到高位结扎；④ 术后睾丸位置是否稳定。

进入21世纪以后，随着研究的增多，尤其是大宗病例的前瞻性随机对照研究成果的发表，Bianchi手术的安全性和长期效果得到了肯定，发展和普及速度也不断加快[5-7]。Bianchi手术操作简单、损伤小，几乎不用切开腹股沟管，避免了在腹膜后游离精索以及损伤神经[7-8]。术后舒适感更强、恢复更快，隐蔽的伤口让家长和患儿得到了更好的心理安慰。Bianchi手术更大的意义在于改变了一个多世纪以来治疗隐睾时“腹股沟切口必不可少”的固有思维，是隐睾手术史上的重要里程碑[9]。相较于腹腔镜技术，Bianchi手术是一种开放式的微创手术，更适合作为日间手术来开展[7,10]。我国Bianchi手术开展较晚，2009年郝春生等[11]在国内首次报道。2012年笔者在国内首先报道经阴囊中缝切口的改良Bianchi手术[9]。现在，Bianchi手术已经成为国内小儿外科界治疗可触及型隐睾的重要方法，笔者所在医院也是国内最早开展该手术的单位之一。

2 Bianchi手术的适应证

Bianchi手术的发展初期，普遍将睾丸能够被牵入阴囊(包括麻醉状态下)作为适合开展的基本条件。Bianchi手术的最佳适应证包括：① 滑动性隐睾；② 青春期回缩性睾丸；③ 医源性隐睾。上述3种情形的睾丸均有足够长度的精索，所以效果最为确切。经阴囊处理鞘状突和疝囊困难是Bianchi手术早期普及较慢的重要原因。本质上看，Bianchi手术其实是传统手术(自上而下)的一种逆入路手术(自下而上)，它并不拒绝腹股沟切口，如果术中精索松解不满意或者出现任何原因导致的操作困难，都可以中转腹股沟切口甚至腹腔镜。因此，所有的可触及隐睾都可以首选Bianchi手术，而无需过多考虑睾丸能否被牵拉入阴囊。婴幼儿的腹股沟管较短，将鞘状突或者疝囊向近端游离并高位结扎并非难事，因此合并鞘膜积液、斜疝等鞘状突未闭畸形并不是Bianchi手术的禁忌证[12-13]。

3 Bianchi手术的入路

Bianchi手术有3种代表性入路：① 高位[4]：切口位于阴囊上极皮肤皱褶内；② 中间位[9]：切口位于阴囊中缝；③ 低位[14]：切口位于阴囊下1/3，即传统手术阴囊切口的位置。高位入路更接近腹股沟区而利于游离精索、处理鞘状突和疝囊；低位入路则在固定睾丸时更为方便。笔者偏好阴囊中缝入路，该切口延展性更好，不仅兼顾了高、低位入路的优点，且位置更为隐蔽，只用一个切口即可完成双侧手术是其最大优势。对于年龄偏大、体格肥胖、阴囊饱满且悬垂性较好的患者，笔者有时会采用阴囊双切口入路，即先经阴囊上极切口游离精索，然后再取阴囊下1/3处切口将睾丸牵入阴囊固定。这种阴囊双入路可以避免术中因肥厚的肉膜膨出伤口对操作造成干扰，固定睾丸更为方便。另外其在方法上接近于传统手术，因此更易掌握，美容效果与单切口相仿。

4 Bianchi双侧睾丸固定术手术步骤(经阴囊中缝入路)(详见手术视频)

患儿仰卧位，双髋外展，臀部垫高。消毒铺巾后，无菌胶布包裹、固定阴茎，充分显露阴囊(图1A)。将一枚圆针掰直后固定于电刀头前端(图1B)，调整工作功率，快速划开阴囊中缝皮肤(图1C)，继续切至肉膜层后去除圆针。将电刀切割方向转向左侧，切开左侧肉膜囊。术者左手持镊提起切口左侧皮缘，右手持弯血管钳沿肉膜下疏松组织向外上方潜行至左侧腹股沟区深筋膜层面，建立手术通道。将拉钩置入通道并向外上方提拉伤口，同时另一个拉钩反方向牵拉，暴露出操作区域。在耻骨结节周围深部组织内找到睾丸鞘膜囊，并提出伤口，松解鞘膜囊与周围的粘连直至外环。切开鞘膜囊，显露睾丸。保护精索血管和输精管，将鞘状突或者疝囊从精索上分离并钳夹，助手保持拉钩张力和方向，以维持术野的稳定。术者左手向近端牵拉鞘状突或疝囊的同时，右手将精索向远端加压游离，至腹膜外脂肪处结扎鞘状突或者疝囊(图1D)。检查睾丸是否可无张力进入阴囊，必要时切断引带以减少对睾丸的反向牵拉。在左侧阴囊肉膜下分离出间隙，血管钳经此间隙向上穿过肉膜囊将睾丸牵至阴囊后暂时搁置，相同方法完成右侧睾丸的游离下降。检查双侧精索无扭转后，用5-0可吸收线将两侧睾丸分别缝合固定于各自阴囊内(图1E)。5-0可吸收线将两侧肉膜在中缝处拉拢缝合，最后缝合中缝皮肤(图1F)。包扎阴囊，去除包裹阴茎的胶布。

A：显露阴囊;B： 制备电刀;C： 切开阴囊中缝;D：游离鞘状突至腹外脂肪;E：双侧睾丸待固定;F：双侧睾丸固定完毕。图1 Bianchi双侧睾丸固定手术术中操作要点图

5 技术要点及自身经验

5.1 皮肤的切开每侧阴囊皮肤由阴囊的前动脉、外侧动脉、后动脉以及中隔动脉等4支血管供血[5]，并在肉膜层内相互交汇贯通，加之中隔动脉的终末分支密集分布于阴囊中缝的皮肤和肉膜层，因此切开皮肤时应注意避免出血过多。笔者将掰直的圆针固定于电刀前端，调整至适当功率后，利用其锋利的针尖快速划开皮肤，可以达到既不烫伤皮肤又能止血的目的。普通手术刀切开阴囊中缝后皮缘出血通常比较明显，此时再用电刀止血不仅效率较低而且容易灼伤皮肤。

5.2 阴茎的保护笔者习惯在切皮前用无菌胶布包裹阴茎体，此举有3个好处：①方便牵拉固定阴茎，利于阴囊的充分暴露；②保护阴茎避免受到电刀等的误损伤；③隔绝了包皮的潜在污染。应注意不要缠得过紧，以能达到牵拉目的为宜。

5.3 手术通道的建立及术野的暴露切开中缝后用弯血管钳插入肉膜下并沿疏松组织向腹股沟区潜行至深筋膜层面是建立手术通道的关键，如果潜行的层面过浅或在肉膜外潜行，则会因阻力较大而很难顺利到达腹股沟区，并且容易招致术后阴囊淤血。理想的手术通道是建立在深部疏松组织内的，拉钩只有在疏松组织内反向牵拉才可以维持足够大的术野和操作空间，而且对皮肤的牵拉损伤也最小。

5.4 主刀医生和助手的配合拉钩是维持术野和操作空间的重要工具，否则术野会因为阴囊切口的塌陷而变小，导致视野不清、影响操作。拉钩主要由助手负责，近端拉钩的用途是向上提拉切口并兜起腹股沟深部的组织以便充分暴露术野，因而最为重要。主刀医生主要负责精索的游离和其他器械的使用。笔者习惯站在患者右侧，助手的右手主要负责近端拉钩，左手在反向拉钩的同时完成其他配合工作。由于操作习惯的改变，初学者多有不适应，但是随着经验的积累以及配合默契度的增加，会逐渐形成稳定的操作风格。

5.5 主刀医生左、右手的配合主刀医生的左右手配合很重要，在寻找睾丸鞘膜囊时笔者习惯左手持近端拉钩，右手持弯血管钳在术野内探寻目标。由于大多数睾丸都位于外环外的耻骨结节周围区域，经过血管钳的简单钝性分离几乎都很容易找到。找到睾丸鞘膜囊并钳夹后，将近端拉钩交助手负责，主刀医生左手控制鞘膜囊，右手钝锐结合游离鞘膜囊以及精索外筋膜与周围的粘连直至外环水平。锐性游离时注意电刀不要损伤神经和深部的小血管，以免出血点回缩而止血困难。切开鞘膜囊后按传统方法游离出鞘状突或者疝囊，钳夹后由术者左手向上提拉，同时右手将精索向远端剥离，由于腹股沟管的阻挡，注意左手要缓慢均匀的逐渐加压提拉，以防止鞘状突的突然撕脱或者断裂。尤其在游离管壁菲薄的鞘状突过程中，注意随时将钳夹位置调整至鞘状突近端相对增厚的部位，防止其被撕裂甚至断裂。对于学龄期以上儿童可以适当切开腹股沟管，以便更有利于游离结扎鞘状突，术毕予以修补即可。

5.6 精索的游离和鞘状突的处理有学者发现仅单纯离断鞘状突或疝囊而不将其结扎，并不增加术后鞘膜积液及斜疝的发生率，因而认为不必常规对鞘状突或疝囊进行结扎[8,16]。隐睾手术中分离鞘状突的首要目的是游离精索，笔者认为鞘状突的分离应该以睾丸是否能够达到无张力固定为度，如果精索经简单游离能够获得足够的额外长度，则不必强求鞘状突的过多分离，这样既可以减少精索的损伤，还可缩短手术时间，但对于合并斜疝者，将疝囊完整分离并高位结扎则更显稳妥。

5.7 中转腹股沟切口精索松解不满意者可以中转加做腹股沟切口，按传统方式进行手术。但经阴囊切口未能使精索获得满意延长者，即使中转腹股沟，精索通常也很难获得更多的额外长度，这种情况下中转腹腔镜，或者将睾丸固定于较低位置待二期手术可能是一个选择。

5.8 睾丸的固定无张力是睾丸固定的基本原则。肉膜与阴囊皮肤间连接致密很难分开，阴囊中下部的肉膜下间隙是容纳睾丸的理想位置，笔者常规用5-0可吸收线(非快吸收)对睾丸进行固定。对于滑睾，笔者现在习惯仅将睾丸在自然状态下置入肉膜间隙，而不用缝线固定。

6 术后并发症

并发症与传统手术相仿。由于所有操作都经阴囊进行，因此术后阴囊内肉膜组织的硬结瘢痕现象较传统手术明显，通常1～3个月内会逐渐软化，减少电刀对肉膜的烧烫以及轻柔的操作可以大大缓解这一现象。此外应注意止血，避免阴囊血肿的发生。

7 总 结

熟练应用Bianchi手术仍然需要一定的学习曲线，初学者应该按照先易后难、循序渐进的原则进行实践。尽管也有学者使用腹腔镜治疗可触及隐睾[17]，但相比之下，Bianchi手术仍然不失为一种价廉、简单、安全、省时的方法。回顾隐睾一百多年的外科治疗史，探索和创新始终贯穿其中。Bianchi手术是否会成为治疗可触及隐睾的终点技术，未来是否还会出现更加优化的新术式，值得期待。