腹腔镜治疗儿童原发输尿管息肉23例经验

刘 闯，杨 斌，屈彦超，陈海涛

(1.保定市儿童医院，河北保定 071000；2.首都医科大学附属儿童医院，北京 100045)

输尿管纤维上皮息肉是起源于中胚层的良性病变，少见于儿童，是造成肾盂输尿管连接部梗阻引起肾积水的原因之一[1]。成人目前多经输尿管镜检查确诊、钬激光烧灼治疗[2]。儿童输尿管纤细，不宜使用输尿管镜及激光烧灼治疗，多采用息肉段输尿管切除后肾盂输尿管吻合或输尿管端端吻合。本研究通过回顾保定市儿童医院2016年6月-2021年6月行腹腔镜手术治疗的23例输尿管息肉患儿病例，对其诊断要点、手术技巧及远期随访结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料23例输尿管息肉患儿中，男孩22例，女孩1例；左侧21例，双侧2例；年龄4岁6个月～15岁，中位年龄位10岁。病程1个月～8年，23例均有不同程度腹痛或腰背痛的临床表现，伴有呕吐者17例，伴有血尿4例。 23例患儿术前均行超声及静脉肾盂造影检查，超声明确提示考虑为输尿管息肉者14例(图1A)，静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)诊断为输尿管息肉者5例(图1B)，部分患儿行其他检查，如泌尿系计算机断层扫描、磁共振及肾核素扫描。超声多提示肾盂轻度扩张积水或同时有输尿管上段扩张，肾盂前后径1.3 cm～3.5 cm，可见输尿管粗细交界，交界处距离肾门最远7 cm。IVP可见输尿管近端扩张，有不规则充盈缺损。1例术前诊断不明确行肾盂输尿管逆行造影明确诊断后手术。经超声及IVP检查术前明确诊断17例，占73%。其余诊断为肾盂输尿管连接部梗阻，或间歇性肾盂输尿管连接部狭窄。

A:输尿管息肉超声;B:IVP可见输尿管造影剂充盈缺损;C.输尿管息肉呈多须海葵状。图1 输尿管息肉患儿影像学表现及病理标本

1.2 手术方法患儿取仰卧位，患侧垫高，脐下切口建立气腹，左侧上下腹分别切口置入Trocar及操作钳。一般选择结肠系膜无血管区进入肾区，找到积水扩张的肾盂，游离肾盂输尿管交界部及输尿管近端，多可见粗细交界的输尿管，自肾盂或扩张输尿管上极吊牵引线，于输尿管最膨隆处纵行剪开输尿管，可见息肉组织膨出，向远端继续纵劈输尿管至正常黏膜，观察息肉蒂部至近端正常黏膜处切断，适当游离远端输尿管及肾盂以达到无张力吻合。如结肠系膜无血管区较小，可打开侧腹膜经结肠旁沟途径完成手术。当输尿管扩张段较长时可以沿输尿管反方向增加牵引线数量以使息肉段输尿管暴露完全。

2 结 果

23例患儿共行25次手术(其中2例双侧输尿管息肉患儿分2次手术，间隔半年)。息肉段输尿管长度1～5 cm(图1C)，平均长度2.4 cm。息肉位于肾盂输尿管交界部19例，行离断式肾盂成形术；位于输尿管上段4例，行输尿管端端吻合，但近端输尿管均有不同程度扩张，手术方法与肾盂成形术一致。

术后病理结果均为输尿管纤维上皮性息肉，被覆尿路上皮，间质水肿，部分可见扩张的血管、淋巴管及灶状淋巴细胞浸润，Masson染色阳性。

术后建议患儿3～6个月复查超声，视情况复查IVP或同位素扫描。23例患儿中18例获得随访，超声检查显示肾盂扩张较术前减轻(表1)，间歇腹痛症状消失。最长随访至术后4年，未出现腹痛及息肉复发。

表1 23例输尿管息肉患儿临床资料及超声随访结果

3 讨 论

输尿管息肉指输尿管黏膜向管腔内突起形成的病变，其起源于中胚层，属于输尿管良性肿瘤的一种[3]。输尿管息肉可引起输尿管管腔阻塞，造成肾积水，约占同期儿童肾积水的0.5%～4.0%[4]。成人输尿管息肉多与结石、反复炎症刺激等因素有关[5]。多数学者认为儿童输尿管息肉为先天性，本组1例患儿自产前超声诊断为肾积水输尿管息肉，术后积水较轻，无症状，随访至9岁，出现间断腹痛后手术治疗。也有学者认为输尿管息肉和激素水平存在一定关联，肥胖和胰岛素抵抗可能引发上皮性息肉的生长[6]。本组患儿有11例在10岁以上，且多数患儿较重，输尿管息肉和青春期激素水平升高是否有关联，以及具体机制尚未见文献有明确报道。儿童输尿管息肉可能先天存在，但生长缓慢，后期有促进因素时可能出现症状，至青春期发病较多。

儿童输尿管息肉大多数见于男性患儿，左侧居多，本组男孩占95%,仅左侧有输尿管息肉者占91%，以学龄期儿童为主，10岁以上患儿超过一半。息肉多位于肾盂输尿管连接部以及输尿管上段，本组患儿中息肉蒂部距离肾门最远5 cm，位于髂血管分叉处。输尿管息肉引起积水的程度多较轻，临床多以无明显诱因出现腹痛或腰背痛为主，多数患儿伴有呕吐，误以为是消化道异常而就诊。也有部分患儿伴有血尿，考虑为肾盂扩张明显引起黏膜血管破裂所致。多数腹痛可在数小时至1～2 d内缓解，但呈反复发作表现。本组亦有1例双侧输尿管息肉患儿，年龄1岁6个月，因腹泻伴有无尿1 d收入院，超声提示双侧输尿管息肉同时伴有双侧输尿管结石，形成肾后性梗阻，因患儿年龄小，行双侧开放式肾盂成形术，故未入组。

输尿管息肉的术前明确诊断较为困难，检查包括泌尿系超声、IVP、计算机断层扫描、磁共振等常规检查，也包括逆行肾盂造影以及输尿管镜检查。LUDWIG等[7]回顾文献报道，自1980年以来，随着内镜技术进步，成人输尿管息肉的诊断治疗越来越依靠输尿管镜。但考虑到输尿管镜型号及放射性辐射等问题，超声仍是诊断儿童输尿管息肉的首选检查。

超声结合静脉肾盂造影是术前诊断儿童输尿管息肉较为可靠的方法[8]。典型超声表现为输尿管近端可见形态不规则低回声，或条索状回声团，可随尿液冲刷而晃动。输尿管壁上有黏膜皱襞的突起，但没有管壁的断裂或浸润。静脉肾盂造影的表现为造影剂突然终止于肾盂输尿管交界部时呈凹凸不平的锯齿状，输尿管内呈界限清楚、边缘光滑的条状充盈缺损。WANG等[9]总结报道的35例最终病理诊断为输尿管息肉的患儿中，23例术前超声诊断结果正确，超声诊断正确率为62.2%。8例(9侧息肉)的IVP与纤维上皮息肉一致，IVP的准确率为24.3%(9/37)。如术前超声或IVP无法明确诊断，结合临床表现高度怀疑输尿管息肉，也可行肾盂输尿管逆行造影，亦可见到输尿管中造影剂的充盈缺损而明确诊断，但并不作为常规的检查手段。

输尿管息肉可以选择开放手术、腔镜手术、内镜手术，近期还有报道使用达芬奇机器人手术治疗输尿管息肉的报道[10]。成人输尿管息肉的治疗目前越来越多地使用内镜钬激光切除，但同时也存在一些难以克服的问题。利用钬激光切除突入管腔部分的息肉，其基底部并未完全切除，如果切除息肉至输尿管壁的肌层，则易发生输尿管狭窄穿孔和术后狭窄。有学者认为成人输尿管息肉多因炎症梗阻引起，解除原因后，引流通畅，不易复发，故从蒂部切除息肉即可[11]。但儿童输尿管息肉病因与成人不同，且儿童输尿管纤细，使用钬激光切除更容易产生并发症，故不推荐使用钬激光治疗，而应切除息肉段输尿管，进行肾盂输尿管吻合或输尿管端端吻合。

本组23例25侧患儿均采用经腹腹腔镜手术，亦有学者报道儿童可经腹膜后入路进行手术[12]。笔者认为，儿童后腹腔空间相对狭小，腹膜较薄，容易损伤肠管。经腹腔可以获得更大的视野，术中一般首选结肠系膜无血管处进入肾区，当输尿管扩张段较长无法充分暴露时可选择经结肠旁沟进入肾区。手术过程与离断性肾盂成形术相似，但输尿管息肉引起的积水肾盂前后径不大，最好充分游离肾盂输尿管交界部及输尿管扩张部，找到输尿管粗细交界处以明确梗阻的位置。先纵行切开，且宜选择输尿管的后壁，与输尿管端端吻合的切口一致，此时可以选择多点或者对称悬吊牵引线，以达到纵行切开的目的。如息肉基底部较长，可选择结肠旁沟入路，可避免肠系膜干扰，有利于整体观察输尿管。在输尿管吻合张力过高时还有利于游离肾脏，减轻吻合口张力。本组病例中受累输尿管最长达5 cm，在充分游离远端输尿管和肾周之后亦可以达到无张力吻合。

对于术前影像学检查未发现明确息肉、有腹痛发作、术中观察肾盂积水较轻的患儿，更应警惕输尿管息肉的存在。术中不要急于离断输尿管，以防造成输尿管缺损过多的情况。此外，本组有2例患儿术前诊断为双侧输尿管息肉，选择分次手术，考虑双侧同时手术时间较长，如双侧同时出现术后狭窄可能造成急性梗阻性肾功能不全。

总之，儿童输尿管息肉虽临床相对少见，但对于经验较为丰富的超声科医生并非难事，结合其临床症状多可于术前明确。腹腔镜病变段输尿管切除，肾盂输尿管吻合或输尿管端端吻合治疗输尿管息肉效果确切。术后积水多会减轻，症状消失。