北京市和太原市2 型糖尿病患者饮食特点与营养指导调查

安凌王， 王丹丹， 师晓嵘， 陈林慧， 李香兰， 季 宇，3

（1.太原糖尿病专科医院内分泌科，太原 030013； 2.北京瑞京糖尿病医院内分泌科，北京 100079；3.北京航天总医院内分泌科，北京 100076）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是临床常见疾病类型，CKD 主要是由于各种原因导致的肾脏结构和功能出现不同程度的障碍，其中2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）为常见原因之一。根据《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》及2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《CKD 评估与管理临床实践指南》，根据估算肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）和尿白蛋白肌酐比（urinary albumin/creatinine ratio，ACR），CKD 分为低危、中危、高危、极高危4 种情况[1-2]。目前我国尚缺乏全国性糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD），流行病学调查资料，有文献[3]报道T2D 患者的CKD 患病率为10%～40%。在T2D 合并CKD 的防治和管理中，营养疗法是重要手段之一。通过调整饮食结构改善血糖控制的同时，根据CKD 危险分层，采用不同水平的蛋白质摄入。对于非透析DKD患者，控制蛋白质摄入，可通过降低肾小球内压力缓解肾小球的高滤过、高灌注状态，减轻肾脏负担，延缓肾脏病变进展，同时也减少蛋白质代谢废物的蓄积[4-6]。本研究分析北京、太原两城市不同CKD 危险分层的T2D 患者的饮食特点及所接受的营养建议，以了解糖尿病临床营养实践与指南的差距。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018 年3 月至2019 年12 月在北京瑞京糖尿病医院和太原糖尿病专科医院就诊并接受专业营养师评估的T2D 患者，通过纳入和排除标准获得本次研究对象1 194 例，其中北京496 例，太原698 例。纳入标准：1）年龄18～80岁；2）CKD 分期4 期以下；3）临床资料完整。排除标准：1）合并严重糖尿病并发症或合并症，如肿瘤、失明、糖尿病足等；2）1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及糖尿病前期；3）极低热量饮食（实际能量摄入＜800 kcal/d）。所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书，本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 调查内容与方法

本次研究主要采用问卷调查方式，通过研究人员与每名患者一对一进行问卷调查及填写，问卷调查内容主要包括：姓名、年龄、职业状况、既往病史等；采用自动检测仪测量研究对象身高、体重。患者检查前一晚10 点开始禁食，于第2 天清晨抽取静脉血进行血生化指标检测。临床营养师使用膳食回顾法调查患者每日食物摄入量及营养素，并录入营养信息系统，系统自动计算每日实际摄入总热量及三大营养素所占比例，同时营养师根据相关指南对不同CKD 分期患者提出营养建议[3，7]，并将对患者的饮食指导登记于系统中，系统自动计算建议的每日总热量及三大营养素占比。由于并无证据表明有适用于糖尿病患者的理想宏量营养素占比，当前指南建议营养分配需考虑患者的个人偏好及代谢指标控制[8]，因此分析时计算患者实际摄入量与营养师建议摄入量的比值，分为三种类型90%≤摄入适中≤110%，＜90%为摄入不足，＞110%为摄入超标。根据CKD危险分层将患者分为低危、中危、高危/极高危三组进行比较，因极高危患者数量少，故与高危患者合并一组分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料正态分布以均数±标准差（±s）表示，非正态分布以中位数及四分位间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数检验，实际摄取与建议摄取的比较采用配对t 检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用独立样本χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两地区患者一般情况

北京共纳入496 例，年龄61（54.0～67.0）岁，病程11.0（5.0～17.0）年，CKD 低危331（66.7%）例、中危124（25.0%）例、高危/极高危41（8.3%）例。太原共纳入698 例，年龄62.0（56.0～68.0）岁，病程11.0（5.0～15.0）年，低危534（76.5%）例、中危121（17.3%）例、高危/极高危43（6.2%）例。两城市入选患者在年龄、性别、高血压患者占比、身体质量指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）及CKD 不同危险分层占比方面差异均有统计学意义（P 均＜0.05），见表1。

表1 北京和太原市T2D 患者一般情况比较

2.2 两地区T2D 患者一般饮食特点和营养指导

北京、太原两地均有较高比例T2D 患者存在热量、蛋白质、碳水、脂肪摄入不足或超标，并在蛋白质摄入不足（49.2% vs. 77.7%）、碳水摄入超标（36.9% vs. 56.6%）及脂肪摄入超标（60.7% vs.40.4%）的患者占比，以及蛋白、碳水、脂肪的实际能量占比和建议能量占比方面差异均有统计学意义（P 均＜0.05）。与同地区实际日热量摄入比较，两地建议日热量摄入均下调；与同地区实际能量占比比较，营养建议的能量占比均进行了调整，改变了三大营养素供能比，使饮食结构趋于均衡（P均＜0.05），见表2。

表2 北京和太原市T2D 患者的饮食特点及营养建议

2.3 两地区不同CKD 危险分层T2D 患者蛋白质摄入和建议

在蛋白质摄入方面，比较不同CKD 危险分层的三组患者，北京实际摄入量、建议摄入量及太原的建议摄入量差异均有统计学意义。从低危、中危到高危/极高危，蛋白质摄入不足患者占比，北京三组（51.4%∶42.7%∶51.2%）无明显趋势变化，太原则逐渐减少（85.2%∶55.4%∶46.5%），同时蛋白质摄入超标患者占比逐渐增加（7.1%∶28.9%∶32.6%，P＜0.001）。将蛋白质摄入量按照＜0.80 g·（kg·d）-1、0.80～g·（kg·d）-1、1.01～g·（kg·d）-1、≥1.31 g·（kg·d）-1分级，两地三组危险分层患者被建议摄入量分级的构成比差异均有统计学意义，北京三组患者被建议1.01～g·（kg·d）-1的占比最高，太原低危患者被建议≥1.31 g·（kg·d）-1的占比最高，高危/极高危患者被建议0.80～g·（kg·d）-1的患者占比最高（P均＜0.05）。两地均无建议蛋白质供能比＞20%者。与同地区实际蛋白摄入量比较，北京低危、太原低危和中危患者的建议蛋白摄入量均上调（P 均＜0.05）；与同地区同危险分层不同蛋白摄入量分级的实际构成比比较，建议构成比差异均有统计学意义（P 均＜0.05），见表3。

表3 北京和太原市不同CKD 危险分层T2D 患者蛋白质摄入及建议

3 讨论

3.1 T2D 合并CKD 的营养建议

研究[9-10]发现，饮食总热量增加及高动物蛋白和脂肪摄取与T2D 患病率增加密切相关，而中国居民T2D 患病率从2002 年的28.6%上升到2012 年的32.9%[11-12]，因此，2017 版《中国2 型糖尿病膳食指南》将对脂肪类食物的推荐下调了5%[13-15]，倡导均衡饮食，以更有助于T2D 患者的代谢指标控制。低蛋白饮食是T2D 合并CKD 患者营养干预的重要措施之一，《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》建议，T2D 合并CKD 患者应避免高蛋白饮食，控制蛋白质每日摄入量，蛋白质摄入大约应为0.80 g·（kg·d）-1，不超过总热量的15%，不推荐每日蛋白质摄入低于0.80 g·（kg·d）-1[3]。虽然高蛋白摄入与糖尿病患者肾功能下降、尿白蛋白增加相关，但低蛋白质饮食在日常实施和长期依从上存在一定困难，而饮食合理性以及依从性也直接影响患者的临床结局和生活质量。因此，在T2D 合并CKD 患者的蛋白质摄入方面，临床上一直进行着效果及可操作性的实践探讨[5-16]。

3.2 北京和太原市饮食特点

本次研究调查了北京和太原地区不同CKD危险分层的T2D 患者的饮食特点，两地区T2D患者存在普遍的饮食结构不合理，且两地差异显著。北京地区居民餐饮较为多样，较多摄入高脂肪食物，蛋白质摄入不足及脂肪摄入超标问题较突出；太原地区碳水摄入超标，蛋白质摄入不足问题较北京地区更为突出。太原T2D 患者的数据与全国性调查发现接近，北京T2D 患者脂肪类食物热量占比远超过全国性调查数据，碳水化合物热量占比则更低。提示临床工作中需关注T2D 患者的饮食结构不合理问题及地区差异，并注意仔细评估指导。在蛋白质摄入不足方面，北京T2D 患者占比从CKD 低危、中危到高危/极高危无差异，太原有降低趋势，高达85.2%的CKD 低危患者存在蛋白质摄入不足进行现象。两地的蛋白质摄入均不足，提示医疗人员需提供更多营养指导。一项全国性的调查[17]发现，即使T2D 患者接受过饮食教育，但关于食物对血糖影响的问题全部回答正确者仅占1.85%，提示T2D患者饮食认知水平较差，需要探索更为有效的教育方式。

3.3 北京和太原市营养调整建议及作用

本研究中的营养建议数据显示，两地区营养师都调整了碳水化合物、脂肪、蛋白质这三大营养素的供能比，与既往占比的差异均有统计学意义，体现出向均衡营养结构靠拢。三组不同CKD危险分层的患者蛋白质摄入也得到了指导。北京T2D 患者蛋白质摄入建议为1.01～g·（kg·d）-1的患者占比最高，太原T2D 患者蛋白质摄入建议为≥1.31 g·（kg·d）-1的患者占比最高。本研究中对CKD高危/极高危T2D 患者建议摄入＜0.80 g·（kg·d）-1、0.80～g·（kg·d）-1及1.01～g·（kg·d）-1的患者占比地区差异明显，但两地都无蛋白质摄入超过总热量20%者。太原调整幅度更大，可能因为太原T2D 患者蛋白质摄入不足问题更突出。糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制以预防慢性并发症、提高生活质量和延长寿命，无论应对T2D 还是CKD，都需要持续终生坚持进行自我管理及行为改变。就CKD 的防治而言，控制血糖、血压、血脂这些代谢指标与低蛋白饮食同样重要，而低蛋白饮食在实施和坚持上均有一定难度，因此，首要关注点是营养摄入对代谢指标的作用，其次是兼顾肾病照护，设定可实现的目标。