LPI治疗原发性房角关闭的并发症研究进展

卢洁仪 汪家鹏 童毓华

[摘要] 青光眼是导致不可逆性失明的主要原因，大约四分之一的病例是由原发性闭角型青光眼（PACG）引起的。激光周边虹膜切开术（LPI）被认为预防原发性房角关闭（PAC）患者房角关闭及治疗PACG患者反复发作的一线治疗方法。然而，LPI激光治疗所带来的眼部并发症也逐渐被人们认识，如一过性眼压升高、前葡萄膜炎、虹膜出血、角膜内皮细胞损害、晶状体损伤、角膜水肿、眩光、复视和视网膜损伤等，均严重影响了患者的视力。因此，如何有效减少并发症的发生是激光虹膜切除术的关键。

[关键词] 激光虹膜切开术;原发性房角关闭;并发症;角膜内皮损伤

[中图分类号] R779.63;R619          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）10-0193-04

[Abstract] Glaucoma is the leading cause of irreversible blindness，with primary angle closure glaucoma （PACG） causing about a quarter of all cases. According to the classification of natural course of disease，PACG can be classified as a stage in the natural course of primary angle closure （PAC）. The laser peripheral iridotomy （LPI） is considered as the preferred treatment for PAC patients at all stages，and can effectively prevent primary angle closure suspect （PACS） and PAC patients from progressing to PACG. However， the ocular complications caused by LPI laser therapy are gradually recognized，such as the transient elevated intraocular pressure， anterior uveitis，iridemia，corneal endothelial cell damage，lens injury，corneal edema，glare， diplopia，retinal injury，etc.，which seriously affect the visual quality of patients. Therefore， when performing laser iridectomy on PAC patients，surgeons should fully grasp the surgical indications and treatment timing to reduce the occurrence of adverse reactions and complications.

[Key words] Laser peripheral iridotomy ; Primary angle closure ; Complication; Corneal endothelial injury

青光眼是一種慢性进行性视神经病变，是导致不可逆性失明的主要原因，预计将影响全球近8000万人[1-2]。大约四分之一的病例是由称为原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）的一种亚型青光眼引起的[3]。目前国际上普遍认为房角关闭是PACG的基本病理过程。

根据房角镜检查分级，PACG可定义为至少180°虹膜小梁网接触，眼压升高并伴青光眼视神经病变;原发性房角关闭（primary angle closure，PAC）可定义为虹膜小梁接触至少180°，或伴有高眼压，但无青光眼性视神经病变;可疑原发性房角关闭（primary angle closure suspect，PACS）可以定义为至少180°虹膜小梁接触，眼压正常，无青光眼视神经病变;急性原发性房角关闭（acute primary-angle closure，APAC），房角关闭伴有症状性眼压升高[4-5]。PAC的危险因素包括女性、年龄、短眼轴、前房深度<2.5 mm、晶状体体积增大、厚虹膜和脉络膜厚度增加[4-6]。PAC急性发作的全身症状包括头痛、恶心、呕吐等;其眼部症状包括高眼压、瞳孔扩张、角膜上皮水肿、结膜充血、浅前房、轻度前房反应和青光眼斑等[4]。虹膜解剖学和生理学上的差异被认为是原发性房角闭合的不同表现形式基础。与欧洲人和北美洲人不同，亚洲人由于前房和房角解剖的不同而出现无症状[7]。亚洲人虹膜位置更靠前，导致周围前粘连形成的风险更大[8]。

目前，PAC的治疗方法是迅速降低眼压，加深房角，防止小梁网损伤。激光周边虹膜切开术（laser peripheral iridotomy，LPI）被认为是治疗PACS、PAC和PACG的首选方法[9-10]。还有研究发现，LPI治疗尚未发生房角粘连的PAC患者，增宽房角，降低瞳孔阻滞力，能够控制部分PAC向PACG发展[11-12]。

与手术虹膜切开术相比，LPI不需要切开眼球壁，具有并发症少、减轻患者痛苦和经济负担等优势，然而仍存在部分严重威胁患者视力的并发症，如视网膜出血、视网膜病变等[4]。本文现对近年来不同激光治疗PAC所存在的并发症作一综述。

1 LPI的工作原理

LPI的操作方法是根据虹膜厚度及前房深度调整所需的功率，精准聚焦于周边部虹膜表面，触发照射，开孔平衡前后房压力，加深周边前房，扩大房角，分离粘连的虹膜和小梁网，从而恢复房水的生理性引流通路，使得眼壓降低[13]。目前LPI采用的常见激光器有氩激光、Nd：YAG激光，联合激光及其他激光如Nd：YLF激光、半导体激光、氪离子激光、染料激光、倍频Nd： YAG激光等[14]。

2 并发症

LPI常见的并发症有一过性眼压升高、虹膜出血、前葡萄膜炎、角膜内皮细胞损伤、晶状体损伤、角膜水肿、眩光、复视和视网膜损伤等[15-16]。

2.1 一过性眼压升高

眼压一过性升高是激光虹膜切除术最常见的并发症，LPI术后眼压升高的发生率为5.7%～40.0%[17]。术后眼压明显增高的多发因素包括：①虹膜色素深;②较高激光能量;③中央前房浅;④青光眼病史等。Jiang等[17]报道高激光能量、多次激光击打次数以及中央前房较浅患者在LPI后1 h患眼压峰值的风险增加。但更多研究显示，激光的能量与眼压升高没有显著联系[2，16]。两者的区别在于Jiang使用YAG激光，而其余使用氩激光或氩-YAG联合激光。故建议术前使用降眼压药物，合理选择术式、对较厚的虹膜应采用联合切开或多次切开，避免因一次切开能量过大导致虹膜碎屑大量释放。术后要密切观察患者的眼压，及时予降眼压处理。

2.2 虹膜出血

Nd︰YAG激光治疗PAC易发生一过性的虹膜出血。有研究表明，出血风险与年龄、虹膜颜色相关，但与激光术的能量高低及与是否使用抗血小板或抗凝剂无关[13]。LPI术前无需停止使用这些药物的治疗。Lim等[18]研究显示，Nd：YAG激光虹膜切除术后，前房出血率为30.7%，为避免LPI术后前房出血，建议用少量连续激光斑点进行预处理，以封闭局部血管，解决出血问题。且打孔的位置应优先考虑虹膜隐窝或基质层较薄的区域，并避开虹膜血管[12]。

2.3 角膜内皮细胞损伤

氩激光虹膜切开术治疗闭角型青光眼时，使用不当的脉冲能量直接或间接破坏内皮细胞是导致大泡性角膜病变的常见病因[2]。Ang等[19]报告14例上方虹膜LPI术后出现下方角膜失代偿的病例。激光直接聚焦内皮细胞造成的损伤，房水温度升高引起的热损伤，机械冲击波和房水通过虹膜切开术部位的湍流可能均参与了病理过程[20-21]。也有研究发现，直接的局灶性损伤或冲击波以及房水通过虹膜切开部位的湍流不会导致角膜失代偿。相反，前房炎症可能在大泡性角膜病变的发病机制中起主要作用，炎症细胞因子如白细胞介素-1、干扰素-γ和肿瘤坏死因子通过产生一氧化氮诱导了角膜内皮细胞凋亡[22]。另外有动物实验提供佐证，通过分开评估角膜中心与周边虹膜切开部位的角膜内皮细胞密度（endothelial cell density， ECD），以检测由间接机制（如前房炎症）引起的内皮损伤[23]。因此，可以对接受LPI治疗的PAC患者，使用非甾体类眼药水或皮质激素，以预防前列腺素释放导致的角膜内皮细胞受损。氩-Nd：YAG联合激光对于内皮细胞的损伤大为降低。有研究通过观察对比PACG术前行预防性激光虹膜切除术后1年、7年的角膜中央内皮细胞变化，发现氩-Nd：YAG激光治疗后ECD的下降在最初1年内约为1.69%，1年后可以忽略不计[24]。

2.4 晶状体损伤

激光击破晶状体前囊膜常导致白内障的发生。对行LPI患者做术后随访，发现视力下降多是由于白内障的形成。有研究报告称，接受LPI的PACS患者白内障进展的风险增加，特别是在有糖尿病病史的女性和老年患者中[25]。6年的长期随访中，Vijaya等[25]发现接受LPI治疗的PACS患者白内障发生率明显高于对照组。然而，Yip等[26]、Bobrow等[27]认为，LPI与白内障进展无关，但实验主要针对美国及蒙古人群，缺乏对东亚人群的进一步研究，所以结论有待商榷。此外，PAC患者的房角狭窄本身是否与白内障进展相关的问题未得到解决，或许可以成为今后研究方向。术者进行LPI操作时，如虹膜已经击穿，需扩大孔径时，将焦点聚焦在虹膜面，并适当降低能量，能有效降低白内障的发生。

2.5 视觉质量

LPI术后的主观视觉障碍主要包括视物模糊、眩光、重影、光晕、斑点和阴影等[28-29]。Xu等[30]的研究表明，在PACS的中国人群中，与颞侧或鼻侧位置（10：30或1：30点钟以下）相比，上方的打孔位置（11点至1点）由于被上睑遮盖，可以避免术后眩光的发生，与Srinivasan等[28]、Vera等[31]的结论相同。Congdon等[29]研究发现，LPI术后视觉障碍的发生与周切孔的大小、是否被遮盖及激光总能量相关性不大。这可能需要更大的样本量与更合理的统计方式进一步验证。临床操作时，激光孔尽量选择靠近在上眼睑完全覆盖的区域（通常是12点钟位置），或者放置在完全暴露的区域，以消除视觉并发症。

2.6视网膜及玻璃体出血

眼压快速降低可能会导致视网膜中央动脉流量增加，使视网膜毛细血管灌注压超过自身调节能力，从而导致视网膜内出血。视网膜的出血一般会逐渐吸收且不影响视力，只有很少的病例需要进行玻璃体切除术以治疗玻璃体和玻璃体下出血[15]。尽管很少会导致严重的眼病，但逐渐降低患者眼压可能会预防这种并发症[32]。Mathur等[33]报道了一个独特的减压性视网膜脉络膜病变病例，一例老年高血压女性在接受降眼压治疗后，可能无法很好地耐受视网膜和脉络膜血管系统的血流动力学变化，视网膜和脉络膜毛细血管的自动调节失败，导致视网膜内、视网膜下和视网膜前出血。这样的病例并不罕见，需要引起重视[34-35]。

2.7 恶性青光眼

恶性青光眼是LPI术后罕见的严重并发症，易造成不可逆的损害。Greenfield等[36]报道1例PACG患者使用LPI治疗术后7个月发生恶性青光眼的案例，后行玻璃体切除+晶状体摘除+人工晶体植入术，术后眼压正常，最佳矫正视力与LPI治疗4周后相同。对于小眼球在LPI术后发生恶性青光眼的可能性较高。另外，在进行性近视和前房变浅的眼中需要考虑这种疾病发生的可能性。如恶性青光眼发生、玻璃体切割术和晶状体摘除术均可使前房深度正常化并获得良好的视觉效果。同时由于恶性青光眼的风险增加，应考虑避免对侧眼进行LPI。

2.8中心性浆液性脉络膜视网膜病变

氩离子激光周边虹膜切除术后发生的中心性浆液性脉络膜视网膜病变在英国文献中是一种新的并发症，其与初始疾病和后续手术引起的应激有关，特别是在心理易感性个体中，适应不良的人格特征可能是该疾病的一个基本特征，并可能代表了精神症状（如失眠、焦虑和抑郁）与内分泌模式之间的可能联系[37]。这种并发症的报道极为罕见，其确切的病理生理机制尚不完全清楚，推测可能为脉络膜血管异常，包括脉络膜通透性高、脉络膜毛细血管充血和血管外渗漏等[38]。关注患者的心理状态，观察激光治疗前后视网膜情况，能有效预防早期视网膜病变的发生。

PAC的因素有很多，但一般或多或少具有一定程度的瞳孔阻滞[9]，LPI是一种旨在解除瞳孔阻滞的低风险手术，在紧急情况下可以相当迅速地进行。然而，在瞳孔阻滞不是唯一的机制的情况下，PAC可能无法通过LPI解决，需使用其他方法。

综上所述，目前LPI在临床上已经成为PACS及PAC患者的标准预防性治疗措施，是治疗急性原发性房角关闭较为快速有效的方法，但仍存在一定的并发症。术者因根据PAC患者的房角关闭机制选择治疗手段，充分掌握手术适应证和治疗时机，减少不良反应和并发症的发生。

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（收稿日期：2021-07-30）