妇产科腹腔镜手术中腰-硬联合麻醉复合静脉全麻的应用效果分析

王桃，赵翠英（.南阳市卧龙区妇幼保健院麻醉科；.南阳市骨科医院手术室，河南 南阳 473000）

随着临床科技的不断进步，医疗水平的快速提高，腹腔镜手术因微创优势在临床外科术式应用中得以广泛应用，是减少患者机体创伤、加快术后机体健康恢复进度的有效方法，也是当前妇产科手术今后发展方向［1-2］。 但妇产科所用腹腔镜手术同样也会存在一定弊端，要求患者手术体位选择头低截石位及建立人工气腹，操作对患者机体造成的牵拉反应会阻碍其呼吸道通畅，增加机体应激反应的同时还会延长其术后清醒时间，影响患者手术预后［3］。因此，临床需重视患者围术期间麻醉方式的选择，稳定其术中血流动力学，减轻机体不适感，是改善患者预后和保障手术安全的关键所在［4-5］。 基于此，本次研究将2017 年3 月至2020 年5 月于我院行妇产科腹腔镜手术治疗患者中抽出100 例作为观察对象，分析腰-硬联合麻醉复合静脉全麻在其围术期中的应用价值。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年3 月至2020 年5 月于南阳市卧龙区妇幼保健院行妇产科腹腔镜手术治疗患者100 例， 随机分为对照组和观察组各50 例。其中，观察组年龄26～43（32.69±3.11）岁；体重48～70（56.11±1.23）kg；婚姻情况：已婚34 例、未婚16 例。对照组年龄25～42（32.45±2.95）岁；体重49～71（55.93±1.45）kg；婚姻情况：已婚35 例、未婚15 例。两组患者的年龄、体重、婚姻情况等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经评估确定需要进行腹腔镜手术进行治疗的患者；（2）患者的检查结果和病史资料完整；（3）患者及其家属了解本次研究的内容和意义，并自愿签署知情同意书。 排除标准：（1）肝肾功能严重不全的患者；（2）有其他严重妇科疾病的患者；（3）有严重的意识障碍或精神疾病的患者。

1.3 方法 两组术前均予0.1 g 苯巴比妥、0.5 mg 阿托品肌肉注射。

1.3.1 对照组 在上述基础上选择气管插管全麻，先行静脉诱导气管插管，所用药物及剂量分别为0.1～0.2 mg/kg 咪唑安定、2～4.0 μg/kg 芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚和0.8～1.0 mg/kg 阿曲库铵， 患者进入麻醉状态后，予4.0～6.0 mg/（kg·h）丙泊酚行静脉泵注维持麻醉效果，并配合芬太尼和阿曲库铵间断性注射，期间做好机控呼吸。

1.3.2 观察组 选择腰-硬联合麻醉复合静脉全麻，于患者L2-3椎间隙进行穿刺，后取5 mg 左旋布比卡进行腰间麻醉阻滞，调整体位为仰卧，控制穿刺平面不可高于T6，接着进行全身麻醉诱导插管，连接麻醉机，建立气腹前5 min 予2.0～3.0 μg/kg 芬太尼、1.0～2.0 mg/kg 丙泊酚行静脉注射，后予4.0～6.0 mg/（kg·h）丙泊酚行静脉泵注维持浅眠状态。

1.4 临床观察指标 （1）记录患者术后躁动、恶心呕吐、呼吸抑制等并发症。 （2）记录患者不同时间点的（麻醉前、气腹前、气腹后15 min、30 min 及停止气腹后5 min）的血流动力学指标，包括心率(HR)、平均动脉压（MAP）及血氧饱和度（SPO2）。 （3）记录患者术后完全清醒时间及评估其术后清醒质量，评估标准为：（1）术后完全清醒：呼唤患者能睁眼，配合吸痰操作。（2）清醒质量：优：呼唤患者能睁眼，且高度配合吸痰操作；良：呼唤患者能睁眼，但吸痰配合较差，机体有轻微躁动；差：呼唤其无反应，躁动明显，无法配合吸痰。（3）比较两组患者不同时间点的（麻醉前、气腹建立后、术后24 h 及术后72 h）的免疫功能指标，包括血清IgM、IgG 和C3水平，分别抽取患者不同时间点空腹状态下的4 ml 空腹静脉血，离心处理后将血清提取出来，使用全自动免疫分析仪检测患者的血清IgM、IgG 和C3水平，血清IgM、IgG 和C3水平均和患者的免疫功能呈正比。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。计量资料采用±s 表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。 P＜0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间血流动力学变化比较 观察组术中血流动力学较平稳，平均动脉压（MAP）波动小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1～3。

表1 两组患者不同时间血流动力学MAP 变化比较（±s，mmHg）

表1 两组患者不同时间血流动力学MAP 变化比较（±s，mmHg）

组别 n 麻醉前 气腹前 气腹后15 min 气腹后30 min 停止气腹后5 min观察组对照组50 50 t P 79.36±3.29 79.24±4.25 0.98＞0.05 76.29±6.28 77.42±5.98 0.83＞0.05 76.54±7.01 84.93±7.48 5.93＜0.05 76.23±6.98 84.85±7.02 6.01＜0.05 75.11±7.68 83.02±8.93 5.88＜0.05

表2 两组患者不同时间血流动力学HR 变化比较（±s，min）

表2 两组患者不同时间血流动力学HR 变化比较（±s，min）

组别 n 麻醉前 气腹前 气腹后15 min 气腹后30 min 停止气腹后5 min观察组对照组50 50 t P 70.65±9.89 70.24±10.11 0.98＞0.05 73.02±7.54 72.49±8.11 0.41＞0.05 72.04±9.43 71.74±10.13 1.12＞0.05 71.85±7.92 72.03±7.55 0.88＞0.05 71.21±7.78 71.46±7.52 0.56＞0.05

表3 两组患者不同时间血流动力学SPO2 变化比较（±s，%）

表3 两组患者不同时间血流动力学SPO2 变化比较（±s，%）

组别 n 麻醉前 气腹前 气腹后15 min 气腹后30 min 停止气腹后5 min观察组对照组50 50 t P 99.42±2.68 99.58±1.93 0.86＞0.05 99.22±1.62 99.01±2.45 0.77＞0.05 98.04±2.01 98.79±1.98 0.93＞0.05 99.25±1.88 99.11±1.93 0.85＞0.05 99.04±2.01 99.45±1.78 0.48＞0.05

2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率为4.00%，与对照组的6.00%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较［n(%)］

2.3 两组患者术后清醒指标比较 观察组术后清醒时间为（5.69±1.33）min，显著低于对照组的（16.78±2.44）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组清醒质量均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 两组患者术后清醒质量比较［n(%)］

2.4 两组患者的免疫功能指标比较 麻醉前，两组患者血清IgM、IgG、C3水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；气腹建立后、术后24 h 和术后72 h，观察组患者血清IgM、IgG、C3水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 见表6。

表6 两组患者的免疫功能指标IgM、IgG与C3 水平比较（±s，ng/L)

表6 两组患者的免疫功能指标IgM、IgG与C3 水平比较（±s，ng/L)

IgM IgG C3麻醉前 气腹建立后术后72 h观察组对照组组别 n 术后24 h术后72 h 麻醉前 气腹建立后术后24 h术后72 h 麻醉前 气腹建立后术后24 h 50 50 t P 1.18±0.16 1.16±0.17 0.43＞0.05 1.15±0.23 1.03±0.11 2.35＜0.05 1.12±0.25 0.88±0.21 3.68＜0.05 1.16±0.19 0.93±0.13 5.00＜0.05 7.41±0.78 7.38±0.82 0.13＞0.05 7.22±0.83 6.65±0.81 2.46＜0.05 7.08±0.91 5.87±0.81 4.97＜0.05 7.45±0.87 6.50±0.71 4.23＜0.05 0.88±0.23 0.85±0.21 0.48＞0.05 0.85±0.26 0.61±0.14 4.06＜0.05 0.82±0.22 0.63±0.18 3.34＜0.05 0.89±0.23 0.69±0.17 3.50＜0.05

3 讨论

随着腹腔镜在妇科手术中的广泛应用，如何减轻建立人工气腹对患者呼吸、循环等系统功能造成的刺激影响，是麻醉科所需考虑的医学问题之一。往年临床在患者行妇科腹腔镜手术治疗中，多选择气管内全麻方式进行麻醉，虽有一定作用，但弊端问题明显，会延长患者术后清醒时间，加重机体不适感，且拔管后可见明显心血管反应［6-7］。 与此同时，手术气腹建立后患者体内会产生大量CO2，且经腹膜吸收气体后会抬高其膈肌和提高高碳酸血症发生风险，最直观表现可见患者术后自述肩背部呈现放射性疼痛。因此予以患者无知觉、无痛感的麻醉缓解来完成整体手术，尽量稳定其血流动力学指标，降低机体应激反应，是改善患者预后、提高清醒质量的关键所在［8］。

基于此，本次研究针对行妇产科腹腔镜手术治疗患者，主张采取腰-硬联合麻醉复合静脉全麻，结果显示观察组术中血流动力学较平稳，气腹建立后各时间点MAP 波动、术后清醒时间及清醒质量等指标均优于对照组（P＜0.05），并发症较少，表示此类方法具有较高可行性。研究所用麻醉方式，相比全麻方式而言，能减轻药物、手术器械对患者机体呼吸、循环造成的影响，麻醉平面基本较T6低，有效维持其呼吸机能储备能力，增加CO2的排出量，减少麻醉所致呼吸抑制、恶心呕吐症状，改善患者预后［9-10］。与此同时，腰硬联合麻醉能延长患者术后镇痛效果，加快其清醒时间，缓解切口不适，提高苏醒阶段的清醒质量和舒适性。相关的医学研究结果表明，创伤较大的手术会导致患者机体产生剧烈的应激反应，严重影响患者的免疫功能。在人体的体液免疫系统中，免疫球蛋白发挥着极为重要的作用，而补体在非特异性免疫系统中也有着不可忽视的作用，当人体处于正常情况下，机体的免疫球蛋白和补体在血清中的水平不会发生较大的改变，但当人体受到明显的创伤，从而引发了强烈的应激反应时，机体的免疫功能和非特异性免疫功能则会受到严重的抵制，其机体的血清免疫球蛋白和补体的水平也会随之下降［11］。 而本文的研究结果显示，两组患者麻醉前的血清IgM、IgG和C3水平均无明显差异（P＞0.05）；观察组患者气腹建立后、 术后24 h 和术后72 h 的血清IgM、IgG 和C3水平均明显高于对照组（P＜0.05），该结果表明腰-硬联合麻醉复合静脉全麻对妇产科腹腔镜手术患者的免疫功能影响较小。在妇产科腹腔镜手术过程中，患者极易出现强烈的应激反应，因此需要采取有效的麻醉方法，才能确保手术能顺利进行。对照组患者采用的气管插管全麻虽然在镇痛、镇静上的效果较为明显，但仍然无法避免将伤害性的刺激传递到患者的交感神经中枢系统，且一昧增加麻醉药物的用量以达到抑制交感神经兴奋，则容易延长患者术后的清醒时间和清醒质量。而腰-硬联合麻醉复合静脉全麻能在保证麻醉深度和镇痛效果的基础上，明显减少伤害性的刺激传递至患者的交感神经中枢系统，有效抑制患者的交感神经兴奋，减轻患者在手术过程中的应激反应，从而达到推动患者术后免疫功能尽快恢复的目的［12］。 除此之外，腰-硬联合麻醉复合静脉全麻能根据患者的实际情况减少麻醉药物的使用量，缩短患者的昏迷时间，有利于提高患者术后的清醒质量，推动患者机体功能的尽快恢复。

综上所述，腰-硬联合麻醉复合静脉全麻应用于妇产科腹腔镜手术中，能稳定其术中血流动力学，对患者免疫功能的影响较小，有效提高患者术后清醒质量，且并发症少，安全性较高，值得推广。