中药熏蒸联合小剂量尿激酶对自体动静脉内瘘血栓形成的疗效研究

吴双春 薛素苗 陈宝春 林丽金 林加锋

摘要：目的：观察中药熏蒸联合小剂量尿激酶治疗动静脉内瘘血栓形成的临床疗效。方 法 对40例动静脉内瘘血栓形成的血透患者，对照组单用尿激酶20万u行局部溶栓。观察组中药熏蒸联合尿激酶20万U溶栓，治疗前后行血管彩色超声检查。结 果 35例患者共行40次溶栓治疗，觀察组溶通率为80%，对照组溶通率为50%。尿激酶溶栓的常见副作用为皮下出血、鼻衄，发生率很低，未见消化道及脑出血等严重并发症。结 论 中药熏蒸联合尿激酶溶解动静脉内瘘血栓操作简单，创伤小，成功率较高达80%，有较高的临床应用价值，未见消化道出血及脑栓塞等严重并发症。

关键词：尿激酶 动静脉内瘘 溶栓 血栓 中药熏蒸

动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘失败的主要原因。以往的治疗多采用动静脉内瘘切开取栓术、再次动静脉内瘘成形术，虽疗效明确但对血管损伤大、废弃血管多。近年开展了经皮导管溶栓术、带气囊导管取栓术、腔内血管成形术及支架置入术治疗动静脉内瘘血栓形成[1、2]，创伤小见效快，但费用较高，操作较为复杂。因操作较为简便，在基层医院多采用大剂量尿激酶治疗动静脉内瘘血栓，但出血等不良反应多[3]。本文选取2020年10月-2022年3月我院及合作单位医院维持性血液透析的动静脉内瘘血栓形成患者40例，分析比较中药熏蒸联合尿激酶（观察组）与单用尿激酶（对照组）治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的疗效差异。

对象和方法

一、研究对象

1.1选取2020年10月-2022年3月我院及合作单位医院维持性血液透析的动静脉内瘘血栓形成患者40例，经临床诊断为内瘘血栓形成，诊断标准：临床内瘘听诊杂音消失，触诊未及震颤，彩色超声多普勒检查见内瘘血流中断，静脉端血栓形成。按照随机数字表法分为两组，观察组采用中药熏蒸联合小剂量尿激酶溶栓治疗，对照组采用单纯尿激酶溶栓治疗，每组各20例。

1.2内瘘栓塞诊断标准：临床听诊内瘘杂音消失，触诊未触及震颤，超声见血流中断，有内瘘血栓形成。

1.3纳入标准：40例患者均无活动性出血或出血倾向、无活动性肝病、无严重高血压，血压维持在94-180/65-100mmHg。

二、方法

2.1 试验分组：采用随机数字表法，按照血栓发生时间顺序从前到后选取 40个随机数字，数字为奇数的入对照组，数字为偶数的入治疗组，最后用余数法调整两组病例人数比例为1：1。

2.2 治疗方法

2.2.1 对照组：

内瘘溶栓方法：选择距内瘘血栓形成处2 cm的近心端动脉为穿刺点，用30 ml注射器抽取溶有尿激酶20万U的生理盐水30 ml，针尖指向血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶缓慢微泵推入，使得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无杂音再通情况，如内瘘处局部压力过大患者疼痛明显，可换用静脉端血栓上方2.0cm处，针尖指向内瘘侧泵入。同时予皮下注射低分子量肝素钙（万脉舒，河北常山生化药业股份有限公司，批准文号：H20063910）4100IU/d，经以上治疗仍无再通者于24 h以后重复接受上述治疗。连续3 d上述治疗内瘘不能再通者接受手术取栓治疗或重新造瘘。

2.2.2观察组：

在对照组的基础上（穿刺方法及尿激酶剂量都一样）给予中药熏蒸治疗，药物由红花9g、黄芪30g、桃仁30g、川芎30g、三棱30g、莪术30g、制乳香30g、没药30g组成，由本院中药房熬成汤剂，每剂200ml，加入800ml反渗水，倒入熏蒸仪（厂家：好博医疗器械;型号：HB-4000型;水温设置100°）中，对着血栓形成部位熏蒸治疗半小时。

2.3 疗效判定标准（即内瘘溶栓溶通标准[4]）：内瘘可闻及杂音，触诊触及震颤，血管超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上。

三、统计学分析

采用IBM SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用 t 检验，应用 （ x ±s） 表示，计数资料采用 χ2 检验，P < 0.05，表示结果具有统计学意义。

四、观察指标

溶栓治疗前后均行血管彩色超声观察内瘘血流情况，每0.5-1.0小时听诊观察内瘘血管杂音情况。监测血压、观察内瘘局部有无皮下出血、有无牙龈出血、鼻衄及便潜血等不良反应情况。溶通患者溶栓后行血管超声检查确定内瘘血流量及血栓溶解情况。观察中药熏蒸联合尿激酶对自体动静脉内瘘血栓形成的治疗效果。观察溶栓所用尿激酶量、内瘘栓塞时间、溶栓所用时间。

结果

一、 一般情况  两组患者在性别、年龄、透析龄、内瘘使用时间、血栓形成时间方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1

二、溶栓效果    观察组20例患者有16例溶通，溶通率为80 %;对照组20例患者中有10例溶通，溶通率为50%，两组溶通率差异有统计学意义。见表2.

三、不良反应  观察组1例发生熏蒸部位出现皮疹、瘙痒症状;对照组1例发生穿刺部位血肿;两组无1例发生胸闷、气急、呼吸困难等肺栓塞并发症。无发热等并发症。

讨论

2010年国家卫生部制定的血液净化标准操作规程（SOP）提出，内瘘血栓形成24小时内，首先可采用局部血管内注射尿激酶溶栓治疗[5]。尿激酶为一种丝氨酸蛋白酶，由人肾小管上皮细胞分泌产生，能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与561位缬氨酸间的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，其半衰期为15分钟，24小时后作用基本消失。血栓形成属中医的“瘀”，其根本病机是以虚为本，气血两虚，血行不畅，致淤血形成，可用活血化瘀的中药治疗。中医熏蒸疗法是利用药物煎煮沸腾后产生的蒸气熏蒸肌肤的一种中医外治法，通过热、药的双重作用而增加药品的疗效，从而达到溶栓的疗效。

中药熏蒸联合小剂量尿激酶溶栓治疗 与单纯尿激酶组比较优点为溶通率提高，不低于国内报道的大剂量溶栓的溶通率30%-70%，且出血、栓塞等并发症不高于对照组，值得进一步实践和推广。

参考文献：

[1]Valji K. Transcatheter treatment of thrombosed hemodialysis access grafts. AJR. 1995 Apr;164（4）：823-9.

[2]Trerotola SO， Lund GB， Scheel PJ Jr， et al. Thrombosed dialysis access grafts： percutaneous mechanical declotting without urokinase.Radiology. 1994 Jun;191（3）：721-6.

[3]伦立德，孙红，李伟牛，等.大剂量尿激酶溶栓治疗内瘘血栓形成[J].中国血液净化，2002，1（10）：12—14.

[4]宋岩，李冀军，张壹言，等.局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓疗效及治疗方案探讨[J].中国血液净化，2007，6（11）：597 600.

[5]陈香美，季大玺，丁小强，等.血液净化标准操作规程（2010版）[s].北京：中华人民共和国卫生部。2010：48.