胸导管结扎术治疗原发性乳糜胸失败病例临床特征分析

安 然，夏 松，孙宇光，常 鲲，信建峰，王婷婷，沈文彬

首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴外科，北京 100038

乳糜胸是由于胸导管或其他富含乳糜的淋巴管因损伤发生渗漏(最常见于手术和外伤)，或由于乳糜回流障碍致淋巴管扩张进而自发破裂导致，临床较少见。乳糜胸一般采用保守治疗，包括引流、低脂饮食、禁食/全胃肠外营养或药物(奥曲肽)治疗等[1]。保守治疗无效者需手术治疗，常见的术式为胸导管结扎术(thoracic duct ligation,TDL)，多数患者可获得根治，但对部分病例无效，甚至出现术后病情加重的现象[2]，其原因尚未明确。本研究通过分析TDL治疗失败患者的淋巴管造影特征，探寻治疗失败的原因，以期为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性分析。收集2007年5月至2021年10月首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴外科收治的经外院TDL治疗失败的原发性乳糜胸患者临床资料。纳入标准：诊断明确且入院后行直接淋巴管造影检查。排除标准：TDL术后引流量、CT检查等资料不全者。

本研究已通过首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理审查委员会审批[审批号：sjtkyll-lx- 2021(34)]。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集

收集患者的基线资料，包括性别、年龄、乳糜胸积液位置以及TDL治疗后引流量变化、新发症状等。

1.2.2 直接淋巴管造影检查

患者入院后均行直接淋巴管造影检查。根据穿刺路径的不同，分为经足背淋巴管穿刺淋巴管造影(首选路径)、经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影(儿童或经足背淋巴管穿刺失败者)。(1)经足背淋巴管穿刺淋巴管造影：于第一、第二趾间皮内注射2 mL蓝色染料(亚甲蓝注射液，泰兴济川药业集团有限公司产品]、1 mL盐酸利多卡因注射液(天津遂成药业股份有限公司产品)；识别足背处浅淋巴管并将蓝染的淋巴管分离，用造影针穿刺并注射碘油(最大注射量20 mL，注射速率为6～8 mL/h)。(2)经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影：于腹股沟淋巴结上方处作一皮肤切口，游离腹股沟淋巴结后，采用淋巴管造影针穿刺淋巴结，后续步骤同上。

所有患者在注入碘油的同时，通过数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)技术进行动态观察，详细记录碘油在淋巴管内的走行。造影后行胸部和腹部CT扫描，明确碘油最终分布(最高到达部位)，淋巴管扩张(淋巴管显著增宽或伴淋巴管走行迂曲)，淋巴管反流(碘油出现在穿刺侧下肢淋巴管-腰干淋巴管-乳糜池-胸导管主干以外的淋巴管)，有无胸/腹腔漏出、颈部入血等情况。

1.3 质量控制

所有淋巴管造影图像及术后CT影像均经3位以上的高年资医师(主任医师或副主任医师)重新阅片，以保证阅片质量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据整理。年龄符合正态分布，以均数±标准差表示。积液位置、术后引流量变化情况等计数资料以频数(百分数)表示。

2 结果

2.1 一般临床资料

共38例符合纳入和排除标准的原发性乳糜胸患者入选本研究。其中行经足背淋巴管穿刺淋巴管造影检查37例(均为成人)，行经腹股沟淋巴结穿刺淋巴管造影检查1例(为5岁儿童)。

患者均保守治疗无效，接受TDL治疗(其中3例患者接受了2次TDL)后疗效仍不佳，甚至出现病情加重。TDL治疗后，胸腔积液引流量增加19例(50.0%)，较术前无变化13例(34.2%)，引流量减少但仍需继续治疗6例(15.8%)。此外，术后出现新症状14例(36.8%)，其中由单侧乳糜胸转变为双侧乳糜胸4例，由乳糜胸转变为血性乳糜胸2例，出现乳糜腹7例，出现腹泻、会阴水肿和鞘膜积液、腰背部水肿分别为2例、2例、1例(表1)。

表1 38例患者的一般临床资料

2.2 直接淋巴管造影特征

直接淋巴管造影示，所有患者的胸导管结扎均较彻底。碘油经足背淋巴管穿刺进入淋巴管后，沿下肢淋巴管-髂淋巴管-腰干-乳糜池-胸导管路径上行(1例经腹肌沟淋巴结穿刺:腹股沟淋巴结-髂淋巴管-腰干-乳糜池-胸导管路径上行)，并出现在上述以外的淋巴管，提示患者普遍存在不同程度的淋巴回流障碍，表现为淋巴管扩张和不同形式的淋巴管反流(图1)。其中淋巴管扩张率为94.7%，碘油反流率为92.1%。淋巴管造影特征详见表2。

图1 1例胸导管结扎术治疗失败的乳糜胸患者直接淋巴管造影图像，可见碘油上行至第10胸椎(a)，碘油反流至肋间淋巴管(b)，碘油向胸导管以外漏出(c)，腹部淋巴管明显扩张(d)

表2 38例患者直接淋巴管造影特征

3 讨论

本研究发现，虽然TDL治疗失败的原发性乳糜胸患者胸导管结扎均较彻底，但仍存在不同程度的淋巴回流障碍，表现为淋巴管扩张(94.7%)和不同形式的淋巴管反流(92.1%)。

乳糜中含有大量脂肪和脂溶性维生素、蛋白质(取决于营养摄入)、电解质、免疫球蛋白和T淋巴细胞，乳糜胸患者长期丢失乳糜可导致营养不良、体质量减轻和免疫功能受损[3- 4]。持续乳糜引流8 d可致T淋巴细胞耗尽，患者出现败血症的风险增高[5]。乳糜胸经保守治疗后多数患者的病情可得到控制，但对部分病例很难奏效，尤其大量乳糜液漏出患者，短期死亡风险超过50%[6]。

TDL是保守治疗失败的原发性乳糜胸患者的常用术式[2]，最早由Lampson于1948年报道用于创伤性乳糜胸的外科治疗[7]，治疗原理为结扎胸导管后可阻止结扎点近端以上部位的乳糜渗漏。随着医学技术的发展，TDL已取得长足的进步，目前广泛用于原发性乳糜胸和部分继发性乳糜胸的治疗，有效率为70%～91%[8- 9]。但TDL并非适用于所有乳糜胸患者，一项研究回顾了近50年TDL治疗乳糜胸的文献，发现患者术后死亡率为16%，一旦TDL治疗失败，将使病情变得更复杂、更危重[10]。本研究亦证实了该观点：38例原发性乳糜胸患者中，TDL治疗失败后胸腔积液引流量增加者占50.0%，仅15.8%的患者出现胸腔积液引流量减少但其仍因呼吸困难需进一步治疗。临床实践中除关注胸/腹腔积液引流量变化外，还需警惕患者可能出现的新症状。本研究14例(36.8%)患者于TDL治疗失败后出现了新症状，这可能与胸导管结扎加重胸导管梗阻，导致淋巴回流障碍更严重有关。

正确认识TDL治疗禁忌，精准选择适应证，对于提高TDL治疗效果，改善患者预后至关重要。本研究对TDL治疗失败的原发性乳糜胸患者的直接淋巴管造影特征进行了总结，试图为寻找TDL治疗失败的原因提供线索。本研究经直接淋巴管造影证实，38例患者的胸导管结扎均较彻底，但其术后仍有大量乳糜性胸腔积液产生，提示渗漏点并非胸导管结扎点近端，而是位于乳糜池及其属支与结扎点之间。按照解剖学位置，胸导管可分为腹腔段、胸腔段和颈段，胸导管结扎通常在胸腔段进行。TDL治疗后，乳糜可经肠淋巴管-乳糜池-腹腔段胸导管-结扎点以下胸段胸导管的任何一处漏出，再经主动脉裂孔或食管裂孔进入胸腔，以致治疗失败。本团队继往研究发现，淋巴管造影观察到的淋巴管扩张和多个部位的碘油反流均为胸导管梗阻导致淋巴循环压力升高的表现[11]。相较胸导管出口梗阻，胸导管结扎是人为造成的更彻底的胸导管梗阻，对淋巴系统回流的影响更大。本研究94.7%的患者存在淋巴管扩张，92.1%的患者存在淋巴管反流，提示更彻底的胸导管梗阻会导致更严重的淋巴管扩张和淋巴管反流，这亦可解释为何部分乳糜胸患者经TDL治疗后乳糜胸病情加重，甚至出现新发症状。

胚胎学上，淋巴系统起源于静脉，随着机体生长发育，淋巴系统与静脉逐渐分离，最终仅在颈部保留淋巴管-静脉的沟通[12]。Lee[13]通过动物模型证实，结扎胸导管后结扎点远端的胸导管存在两种类型的侧支循环开放：与右淋巴导管建立侧支循环，与奇静脉或其分支-左肋间静脉和左腰静脉建立侧支循环。其认为淋巴系统和静脉系统之间存在无功能的胚胎吻合口，这些通道在胸导管结扎后重新开放。Dickerson等[14]对猫进行胸导管结扎或乳糜池破坏后亦发现在乳糜池附近出现新生的淋巴管-静脉沟通。上述研究结果提示，胸导管结扎后，结扎点远端的淋巴系统可形成足够的代偿回流途径，以满足结扎点以下部位的淋巴液回流，此为TDL治疗乳糜胸的基础。

本研究发现，TDL治疗失败的原发性乳糜胸患者具有极高比例的淋巴管扩张率和淋巴管反流率，此为淋巴回流障碍的征象，提示此类患者并未形成有效的淋巴回流代偿机制。虽然3例患者出现了碘油外周入血的现象，但该代偿机制亦未能满足正常需求。此种情况下，行TDL术可导致更严重的淋巴梗阻，引起淋巴管内压力进一步升高，出现淋巴管瓣膜功能不全，淋巴循环异常，表现为碘油反流至原本应汇入胸导管的淋巴干中[15]。Chick等[16]通过加压静脉球囊闭塞造影术对胸导管成功进行逆行性造影，证实了胸导管压力升高可出现造影剂反流的现象。本研究亦观察到了对侧腰干、肠系膜、肾脏、肝脏、膈肌淋巴管反流等现象。淋巴管反流和淋巴管扩张亦可认为是淋巴系统对淋巴回流障碍形成的代偿，当代偿能力不足以满足淋巴回流的需求时即可导致TDL治疗失败，甚至病情加重以致新症状出现。淋巴管造影和造影后的胸/腹部CT图像可为探索新症状出现的原因提供支持，如出现会阴水肿的患者是由于碘油反流至会阴区，甚至到达睾丸(图2A，2B)；右侧腰背部淋巴水肿患者被发现碘油反流至腰背部水肿区域皮下组织(图2C)。

图2 胸导管结扎术治疗失败的乳糜胸患者直接淋巴管造影检查图像(箭头)

本研究局限性：(1)由于乳糜胸相对罕见，目前国内仅首都医科大学附属北京世纪坛医院淋巴外科常规开展了淋巴管造影检查。TDL治疗成功乳糜胸患者的资料难以收集，无法进行对照分析。(2)本研究为回顾性研究，缺乏患者长期随访资料，TDL治疗失败患者的临床转归尚不清楚。

综上，本研究TDL治疗失败的原发性乳糜胸患者多存在淋巴回流障碍，表现为淋巴管扩张、淋巴管反流。由于淋巴回流受阻，淋巴系统内压力升高，进行胸导管结扎和阻断，不仅达不到治疗的目的，还可加重淋巴回流障碍，若外周淋巴回流代偿能力不足，将导致TDL治疗失败，甚至促进病情进展。淋巴管造影在乳糜胸患者的诊疗中占据举足轻重的地位，可为治疗方案的选择提供指导性意见。若淋巴管造影显示存在淋巴回流障碍的征象，如胸导管梗阻、淋巴管扩张和淋巴管反流等，不建议进行TDL治疗。对于TDL治疗失败的原发性乳糜胸患者，可通过胸导管重建术改善淋巴回流，并结合胸膜固定、全胃肠外营养等保守治疗，但能否取得乳糜胸治疗的进步，仍需临床实践验证。

作者贡献：安然负责数据收集、论文撰写；夏松、孙宇光负责淋巴管造影阅片、数据收集；常鲲、信建峰、王婷婷负责数据收集；沈文彬指导研究设计、修订论文。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突