静脉溶栓后早期神经功能恶化与G-FAST评分的关系及危险因素分析

仝淑敏，马联胜

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)具有极高的致残率及致死率，与恶性肿瘤、缺血性心脏病并称为三大致死疾病[1-2]。2015年发表于Lancet的一篇文献表明，脑卒中已居于我国死亡人群致死因素的首位[3]。近年来，我国脑卒中发病率已上升至2.32%[4-5]。静脉溶栓被认为是发病3.0～4.5 h内AIS病人最好的选择，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是目前国内外推荐的首选静脉溶栓药物。虽然大多数AIS病人在静脉溶栓治疗后预后趋于改善，但部分病人在溶栓治疗24 h后出现神经功能恶化，称为早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)[6]。凝视-面-臂-言语-时间(Gaze-Face-Arm-Speech-Time，G-FAST)量表凭借其方便、简单且快捷的优势，现已被应用于脑卒中病人，同时亦取得一定效果[7]。但关于G-FAST评分与ACI病人静脉溶栓治疗后并发END关系的研究较少。本研究旨在探讨G-FAST评分对静脉溶栓后END发生的预测价值，并分析AIS病人阿替普酶静脉溶栓后END的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月—2021年12月山西医科大学第一医院收治的使用阿替普酶静脉溶栓治疗的AIS病人。纳入标准：①年龄≥18岁；②发病时间在4.5h内接受标准剂量的阿替普酶(0.9 mg/kg)治疗，签署知情同意书，顺利完成阿替普酶静脉溶栓；③在溶栓前以及溶栓后24 h进行头颅CT扫描。排除标准：①小剂量的阿替普酶(0.6 mg/kg)静脉溶栓；②临床资料不全或数据缺失；③桥接动脉溶栓或血管内治疗。

1.2 资料收集 入院24 h内收集病人人口学资料和临床资料，包括年龄、性别、体重、既往史(吸烟、饮酒、脑卒中、糖尿病)、静脉溶栓前急诊即刻指尖血糖、肝肾功能、凝血功能指标、电解质、血常规、同型半胱氨酸、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、G-FAST评分、发病至入院时间以及入院至溶栓时间等。

1.3 治疗方法 发病4.5 h内AIS病人若无静脉溶栓禁忌证，给予0.9 mg/kg阿替普酶静脉溶栓，最大剂量不超过90.0 mg，首先将总剂量的10%静脉推注，给药时间为1 min；随后将剩余的90%药物在1 h内静脉输注。溶栓24 h后复查头颅CT。

1.4 G-FAST评分 总分为4分，包括凝视、面瘫、双侧肢体不对称瘫痪、言语障碍、呼救时间，详见表1。

表1 G-FAST评分

1.5 END评价标准 将溶栓后24 h内NIHSS评分较入院时增加≥4分定义为END[8]。

2 结 果

2.1 END发生情况 本研究共收集493例接受静脉溶栓治疗的AIS病人，排除48例桥接内血管治疗、45例小剂量静脉溶栓治疗、2例未完成影像学检查以及18例指标缺失的病人，最终380例病人纳入分析，其中，52例发生END，占13.68%。

2.2 溶栓后END的影响因素分析 单因素分析结果显示，END组与非END组相比，血清清蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比值、白细胞计数、平均血小板体积、溶栓前随机血糖、入院时NIHSS评分、入院时G-FAST评分、心房颤动比例差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，血清清蛋白、溶栓前随机血糖、心房颤动、入院时NIHSS评分、入院时G-FAST评分是END发生的独立影响因素(P<0.05)。详见表3。

表2 AIS病人溶栓后END影响因素的单因素分析

表3 多因素Logistic回归分析AIS病人溶栓后END的影响因素

2.3 相关危险因素对END发生的预测价值 入院时G-FAST评分预测END的AUC为0.779，高于血清清蛋白、心房颤动、溶栓前随机血糖的AUC，与入院时NIHSS评分(AUC为0.788)价值相当。说明G-FAST有一定的预测效能。详见表4、图1。

表4 相关危险因素对END发生的预测价值

图1 相关危险因素预测AIS病人溶栓后END的ROC曲线

3 讨 论

由于对END的定义不同，溶栓治疗后END的发生率存在很大差异。有研究中报道，静脉溶栓后END的发生率为8.1%～28.1%[9]。Hou等[10]进行了一项Meta分析，结果显示，END发生率为11%，亚洲病人溶栓治疗后END发生率高于欧洲和北美。本研究380例AIS病人接受阿替普酶溶栓后发生END 52例，占13.68%。可见ACI病人合并END的发生率较高。因此，寻找一种简单、便捷且客观的END筛查方法，同时尽早实施科学有效的干预措施，对减少END发生率、提高病人临床治疗效果及改善预后等非常重要。

目前，临床尚无公认的可预测静脉溶栓后早期神经功能恶化的最优量表。原因可能为：AIS病人发病机制不同，影响预后的危险因素存在差异，各评分工具的危险因素组成不同。G-FAST评分量表已广泛应用于院前急救及对疑似脑卒中病人的评估中，因其具有评估结果快、操作简单以及准确率高等特点被医生及病人所认可。本研究ROC曲线分析结果显示，G-FAST评分预测阿替普酶静脉溶栓后END的AUC为0.779，当AUC>0.5时表示具有预测能力，AUC越大表示预测效能越高。G-FAST评分的AUC高于血清清蛋白、心房颤动、溶栓前随机血糖的AUC，与NHISS评分AUC相近，灵敏度和特异度分别为0.788和0.677，提示该指标有一定的预测效能。史宝光等[11]将G-FAST评分应用于AIS病人静脉溶栓后END预测的研究中发现，END组病人G-FAST评分明显高于非END组，G-FAST评分≥3分为AIS病人静脉溶栓后发生END的危险因素，与本研究结果相符。张运等[12]研究显示，G-FAST分值高是AIS静脉溶栓治疗预后不良的独立危险因素。Scheitz等[13]研究结果显示，G-FAST评分识别急性前循环大动脉闭塞病人灵敏度与NIHSS评分差异不明显。目前，临床上常用NIHSS评分对END进行早期评估，但是该量表评分项目较多，操作相对繁杂。相较于NIHSS评分，G-FAST量表仅包含凝视、面瘫、言语、发作时间、呼救时间5个条目，纳入的评分指标能够体现病人的病情，并且有关信息容易采集，不需要复杂的评估，极大地缩短了医师对脑卒中病人的评估时间。此外，本研究还发现入院时G-FAST评分是阿替普酶静脉溶栓后END发生的独立影响因素，提示G-FAST评分可能对早期发生END具有指导意义。国内外许多大型研究证实NIHSS评分与溶栓后END有关系[14]。本研究发现，入院时NIHSS评分是阿替普酶静脉溶栓后END发生的独立危险因素，ROC曲线分析提示，NHISS评分预测AIS病人静脉溶栓后END的AUC、灵敏度和特异度均较高，提示预测效度较好。NIHSS评分越高，脑梗死或水肿区面积越大，脑组织损伤范围越广，会造成阿替普酶溶栓治疗效能大幅度降低，加剧AIS病人发生END的程度[15]。

本研究结果显示，END组病人血清清蛋白水平低于非END组，低血清清蛋白水平病人出现END的风险更高，及时纠正低蛋白血症有可能改善预后[16]。Che等[17]研究表明，低血清清蛋白可增加静脉溶栓治疗后出现症状性出血转化的风险，进而引发END。分析可能的原因为：在AIS病人中，机体处于高分解代谢状态，清蛋白摄入不足、消化、吸收、合成障碍及神经、内分泌调节功能紊乱都会降低血浆清蛋白水平，低血清清蛋白水平使得脑梗死发生时的应激阶段其神经保护能力降低，导致机体各器官组织的自我修复能力降低，最终降低病人的抵抗力和血浆胶体渗透压，加剧脑水肿的严重程度，甚至造成病人死亡[18]。有研究发现，在AIS发病16 h内，静脉溶栓治疗后输注高剂量的白蛋白与同等条件下输注低剂量的白蛋白相比，前者治疗后病人的神经功能恢复效果更好[19]。

合并心房颤动病史的AIS病人往往预后不良，后期神经功能恢复较差，且会使END发生率增高[20]。有研究结果显示，AIS合并心房颤动病人溶栓后出血转化风险及症状性出血风险增加[21]。本研究结果显示，心房颤动病人比非心房颤动病人更易发生END。心房颤动引起的心源性栓塞病人相对于无心房颤动的病人，溶栓前NIHSS评分、既往脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)发生率更高。有些陈旧性大血栓附着在心脏壁上，而血栓的大小、形成部位和成分都会在一定程度上影响血栓的分解。心房颤动型的心源性梗死病人采用静脉溶栓药物治疗效果不佳。而心脏处的血栓一旦堵塞颅内大血管，极大可能会造成脑组织缺氧，严重破坏脑组织，病人发生脑出血或者恶性脑水肿的概率就大大增加，进而加重神经功能缺损[22]。

本研究结果显示，入院溶栓前随机血糖水平与END相关，在脑卒中急性期，血糖水平偏高、既往糖尿病病史均与END有关[ 23]。可能的机制为：合并糖尿病的AIS病人静脉输注rt-PA后会导致溶栓抵抗或降低再通率。血糖水平过高会在一定程度上减少血浆纤维蛋白的溶解和增加纤溶酶原激活物抑制剂-1的含量，降低静脉溶栓的效果[ 24]。糖尿病不利于侧支循环的建立，进而影响静脉注射rt-PA治疗AIS的效果。而且血糖水平过高会导致梗死部位的脑细胞受到不良刺激，引起自由基增多，破坏病人脑梗死周围正常的脑组织，进而破坏神经细胞的正常功能，这可能会进一步加重病人的病情，最终加速END的进展。

综上所述，G-FAST量表简便、易操作，对早期预测 END的发生有一定价值。血清清蛋白、溶栓前随机血糖、心房颤动、入院时NIHSS评分、入院时G-FAST评分是END发生的独立影响因素。本研究也存在一些局限性，首先，本研究为单中心回顾性研究，研究结果仍需要通过多中心前瞻性试验来验证；第二，G-FAST评分对AIS病人远期预后的评估价值需要未来深入探讨。