心房颤动住院病人临床特征和抗凝治疗状况分析

肖 月，程国杰，汤 玮，唐学弘，佟子川

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床最常见的心律失常之一，严重威胁着人类的健康。研究显示，截至2010年美国有大约220万例心房颤动病人，欧盟有880万例心房颤动病人。随着人们生活方式的改变和人口老龄化的加剧，心房颤动的发病率逐年增加。预计到2050年，美国心房颤动病人将达到600万～1 200万例，亚洲也将有7 200万例心房颤动病人[1-3]。心房颤动最大的危害是引起外周动脉栓塞，最常见的是脑栓塞，其次可以引起心功能恶化，是病人致死和致残的重要原因，也加重了病人的医疗负担。抗凝治疗是心房颤动治疗策略中最重要一环，国内外指南均强调应用CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜病心房颤动病人进行栓塞危险评估，根据评分情况选择合理的抗栓治疗方案[4-5]。但在临床实践中，心房颤动病人的抗栓治疗管理与指南有较大的差距。本研究通过对我院住院心房颤动病人的临床特征和抗凝状况进行分析，以了解其与指南存在的差距，为今后心房颤动病人的规范化管理提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2018年5月在首都医科大学大兴医院心内科住院且临床诊断有心房颤动的病人540例为研究对象。根据病人是否合并心脏瓣膜病将心房颤动分为瓣膜病心房颤动(valvular atrial fibrillation，VAF)和非瓣膜病心房颤动(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)。VAF是指在有风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复情况下发生的心房颤动。不合并上述情况的心房颤动为NVAF[4]。

1.2 资料收集 通过医院电子病历系统或病案室原始病历收集病人一般资料，包括性别、年龄、身高、体重、血压、心率，病史资料包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心脏瓣膜病、心功能不全、脑血管疾病、外周血管疾病、甲状腺功能异常、肝肾功能异常、出血病史、吸烟史、饮酒史等，心房颤动类型包括阵发性心房颤动或持续性心房颤动、瓣膜病心房颤动或非瓣膜病心房颤动，药物服用情况主要包括口服抗凝药物和抗血小板药物的应用。

1.3 心房颤动血栓栓塞和出血风险评估 根据国内外指南[4-5]，对所有非瓣膜病心房颤动病人进行血栓栓塞风险评估和抗凝出血风险评估。血栓栓塞风险评估采用CHA2DS2-VASc评分系统，男性≥2分、女性≥3分者为高危病人，需服用抗凝药物；男性1分，女性2分者为中危病人，在详细评估出血风险后建议口服抗凝药物治疗；评分0分者为低危病人，不需抗栓治疗。抗凝出血风险评估采用HAS-BLED评分系统，≤2分为出血低风险，≥3分提示出血风险增高，但不将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。所有瓣膜病心房颤动病人均有较高的血栓栓塞风险，应该接受华法林口服抗凝治疗。

2 结 果

2.1 心房颤动病人临床特征和抗凝治疗情况 540例心房颤动病人中，瓣膜病心房颤动29例，非瓣膜病心房颤动511例，分别占5.37%和94.63%，瓣膜病心房颤动病人与非瓣膜病心房颤动病人抗凝治疗的比例分别为86.20%和30.72%。阵发性心房颤动334例，持续性心房颤动206例，两者中抗凝治疗比例分别为21.56%和53.40%。≥75岁的高龄病人137例，占25.37%，其中56.20%的高龄病人应用抗凝治疗。女性257例，占47.59%，其中抗凝治疗72例，占女性病人的28.02%。高血压、冠心病、糖尿病和心功能不全者分别为350例、110例、119例和70例，抗凝治疗的比例分别为29.71%、35.45%、35.29%和55.71%。合并脑梗死或短暂性脑缺血发作(TIA)的病人有77例，占14.26%，其中，有54例(70.13%)接受了抗凝治疗。详见表1。

表1 心房颤动病人临床特征和抗凝治疗情况(n=540) 单位：例(%)

2.2 非瓣膜病心房颤动病人抗凝治疗情况分析 将511例非瓣膜病心房颤动病人根据是否应用口服抗凝药分为抗凝治疗组(157例)和未抗凝治疗组(354例)。两组年龄和性别构成比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。抗凝治疗组和非抗凝治疗组高血压、糖尿病和冠心病比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但两组合并心功能不全、持续性心房颤动和脑梗死/TIA比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，合并有上述3种疾病的病人应用抗凝治疗的比例更高。抗凝治疗组CHA2DS2-VASc评分为(3.20±1.47)分，明显高于未抗凝治疗组的(2.57±1.58)分，而未抗凝治疗组HAS-BLED评分为(3.06±1.18)分，明显高于抗凝治疗组的(2.05±1.21)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 非瓣膜病心房颤动病人抗凝情况分析(n=511)

2.3 非瓣膜病心房颤动病人栓塞危险程度与抗凝治疗情况分析 根据CHA2DS2-VASc评分将非瓣膜病心房颤动病人分为栓塞低危组、中危组和高危组，低危组病人栓塞风险低，可不予抗凝治疗，中危组病人可酌情抗凝治疗，而高危组病人栓塞风险高，建议积极抗凝治疗。结果显示：低危组、中危组、高危组分别为35例、77例和399例，中高危病人占93.15%。中危组有36.36%的病人接受抗凝治疗，而高危组仅有31.58%的病人接受了抗凝治疗。在157例接受抗凝治疗的非瓣膜病心房颤动病人中，101例应用了达比加群，占64.33%；34例应用了利伐沙班，占21.66%；应用华法林的病人仅有22例，占14.01%。详见表3。

表3 非瓣膜病心房颤动病人栓塞危险程度与抗凝治疗情况 单位：例(%)

2.4 非瓣膜病心房颤动病人出血风险与抗凝治疗情况 根据HAS-BLED评分将非瓣膜病心房颤动病人分为出血低风险组和高风险组。有74.95%的病人为出血低风险，25.05%的病人为出血高风险。其中，32.90%的出血低风险病人接受了抗凝治疗，24.22%的出血高风险病人接受了抗凝治疗。详见表4。

表4 非瓣膜病心房颤动病人出血风险与抗凝治疗情况 单位：例(%)

3 讨 论

心房颤动是导致病人住院的最常见心律失常，其最大的危害是外周动脉栓塞，尤其是脑栓塞和心力衰竭加重，是导致病人致死和致残的重要疾病，大大加重了病人的医疗负担。Framingham研究显示，风湿性瓣膜病合并心房颤动病人脑卒中发生率是健康人群的17.6倍，非风湿性瓣膜病合并心房颤动病人脑卒中发生率是健康人群的5.6倍。在我国人群中，非瓣膜病心房颤动病人脑卒中发生率是健康人群的6～8倍[6]。因此，心房颤动病人的抗凝治疗是心房颤动管理中的重要内容，可以明显降低病人的外周动脉栓塞风险。国内外指南均推荐应用CHA2DS2-VASc评分对非瓣膜病心房颤动病人进行栓塞危险评估，根据评估情况进行合理的抗凝治疗。但以往研究显示，即使国内大型三级甲等医院，心房颤动病人的抗凝治疗与指南要求也存在较大差距，普遍存在心房颤动病人抗凝不足的问题[7-8]。而在基层医院，心房颤动的规范化管理与指南的要求差距更大，心房颤动抗凝治疗严重不足[9-10]。本研究通过对540例住院心房颤动病人的抗凝情况进行分析，结果显示，瓣膜病心房颤动病人的抗凝治疗率较高，达86.20%，而非瓣膜病心房颤动病人的抗凝治疗比例较低，仅30.72%，不足1/3的栓塞中高危病人接受抗凝治疗，与全球心房颤动抗凝注册研究(GARFIELDAF)中国亚组数据一致[11]，远远低于欧洲国家80%～90%的抗凝治疗率[12-13]。在抗凝药物的选择方面，达比加群占64.33%，利伐沙班占21.66%，华法林占14.01%。随着新型口服抗凝药在国内的普及，越来越多的医生和病人选择新型口服抗凝药，这也是心房颤动病人抗凝治疗率逐步提高的重要因素。

本研究还显示，≥75岁、合并有心功能不全、脑梗死/TIA及持续性心房颤动的病人应用抗凝治疗的比例更高，达到了50%以上，考虑与这部分病人具有较高的血栓栓塞风险有关。应用CHA2DS2-VASc评分系统对非瓣膜病心房颤动病人进行血栓栓塞风险评估显示，栓塞中高危病人比例为93.15%，按照指南要求，这部分病人应该接受抗凝治疗。进一步分析显示，抗凝治疗组病人的CHA2DS2-VASc评分明显高于未抗凝治疗组，说明CHA2DS2-VASc评分在指导临床医生选择抗凝方案时发挥了重要作用。未抗凝治疗组病人的HAS-BLED评分明显高于抗凝治疗组，说明临床医生可能因担心出血而未选择抗凝治疗，这与指南的要求有一定差距。指南要求在选择抗凝治疗方案时应基于CHA2DS2-VASc评分的栓塞风险，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。因为出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些病人接受抗凝治疗的临床净获益可能更大[4]。

通过对心房颤动病人合并的临床疾病进行分析显示，心房颤动病人中，有64.81%的病人合并高血压，20.37%的病人合并冠心病，22.04%的病人合并糖尿病，12.96%的病人有心功能不全。心房颤动的发生与多种危险因素有关，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、吸烟、酗酒等，其中，高血压是心房颤动最重要的危险因素。杜昕教授指出心房颤动是一种可以预防的疾病，通过对上述常见危险因素进行预防和干预，可以避免心房颤动的发生和发展，降低心房颤动的危害[14]。本研究为单中心临床回顾性研究，存在一定的选择性偏倚，不能完全反映心房颤动病人的治疗状况，具有一定的局限性。但本研究显示的心房颤动抗凝治疗与指南的差距，具有一定的代表性，对今后心房颤动的规范化治疗有一定的指导价值。