多学科协助集束化护理模式在全甲状腺切除术患者中的应用

李秀秀，张 恒，刘亚平

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南大学人民医院 河南郑州450003)

全甲状腺切除术是指经手术干预切除病变组织，但保留对侧部分或全部组织以维持机体中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴(睾丸轴)神经内分泌功能及相关激素水平的调节作用，维持机体正常新陈代谢调控机制[1]。随着医疗技术的发展，甲状腺切除术后并发症发生率逐渐降低，但仍会发生切口出血感染、呼吸困难等并发症，加之术中发生应激反应，在一定程度上增加并发症发生率。常规疗护对患者负性情绪、康复认知、营养指导内容过于宽泛，无法满足现代医疗全面性诊疗要求[1]。多学科协作干预模式是指集合各领域医疗人员，对患者开展个体化、全方位的身心新型护理模式，交换不同专家的诊疗意见，着重于治疗计划的完善，共促疾病正向快速转归。集束化护理主要面向疾病疗护中必然发生的风险事件，针对特定疾病应施加的护理干预措施的总结应用。目前关于两类护理方法在全甲状腺切除护理中的应用均有文献[2-3]支持，对此，本研究将集束化护理模式与多学科协作护理模式相融合，应用于全甲状腺切除术患者，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年2月1日～6月30日全甲状腺切除术患者80例。纳入标准：①符合手术指征，经彩超和CT等影像学检查确诊；②首次行全甲状腺切除术；③沟通、认知能力满足研究要求；④无中枢神经系统疾病；⑤知情同意。排除标准：①合并重要器官严重病变及甲状腺炎；②淋巴结单处或多处转移者。将患者随机分为常规组和多学科组各40例。常规组男6例、女34例，年龄(52.19±4.69)岁；病程(4.31±1.69)年；甲状腺滤泡状癌8例，甲状腺乳头状癌32例。多学科组男10例、女30例，年龄(52.23±4.26)岁；病程(4.27±1.25)年；甲状腺滤泡状癌7例，甲状腺乳头状癌33例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员及患者同意。

1.2 方法

1.2.1 常规组 给予患者常规全甲状腺切除护理模式。术前禁饮食、胃肠道准备、备皮、体位训练等术前指导；术中行持续生命体征监测、引流液性状观察等；术后行病情观察、感染预防、营养指导、康复锻炼等内容。

1.2.2 多学科组 在常规护理基础上开展多学科协助集束化护理模式。

1.2.2.1 构建多学科协作下的集束化护理团队 甲状腺科护士长(主管护师)担任组长，组员包括营养师、康复治疗师、麻醉师、科室全体护士(已取得执业证书)、科室全体医生(已取得执业证书)及疼痛科医生。上述成员固定，根据护理情况邀请家属、陪床护工、患者加入团队。委派各领域多学科团队成员骨干在常规护理方案基础上，查寻知网、万方等数据库，寻找全甲状腺切除术患者最佳护理证据，制订满足快速康复要求的集束化护理措施，研究数据由责任护士收集、管理与分析。①术前健康教育。以口头健康教育为基础，在此基础上扩展多元化健康教育方式，包括微信公众号线上健康教育、纸质版手册健康教育、微课视频健康教育等。②术前康复训练。术前1周由护士与康复治疗师共同向患者介绍床上大小便的技巧与方法；教授患者通用深呼吸训练操，以腹式呼吸法为基础，经鼻吸气，缩唇呼气，吸气与呼气时间比为(1∶2)～(1∶3)；仰卧位体位训练患者熟悉肩背部被垫高，头部微微后仰的体位耐受度，由护士开展每天3次训练辅助。③术前准备。术前禁食8～12 h，禁饮6～8 h，必要治疗药物可小口含水服下。术前晚可温水泡脚，保持情绪稳定、心情舒畅。麻醉医生告知患者麻醉形式及必要性、安全性、镇痛表现等；由手术医生告知术中切除解剖位点及预期治疗效果；将风险因素告知患者，三方与患者详细沟通，以专业赢得患者信任。针对心理障碍患者，强化认知及健康教育内容，做好心理支持。将同期即将手术或手术成功患者安置在同一病房，落实好同伴榜样教育。保持高质量睡眠8～10 h；术前行生命体征监测，保证生命体征平稳。④术中护理。借助充气式保温毯，调节室温及输注液体温度(37 ℃)，维持患者核心体温36～37 ℃。于患者肩部下垫一软枕，头微后仰，保持呼吸道通畅，酌情调整体位。局麻开始前由护士辅助麻醉医生做好心理护理，降低患者对麻醉的恐惧感。麻醉完成后，取肩背垫再次调整患者头部位置，调整至头部自然下垂且刚接触手术台为止。针对存在下肢静脉血栓形成的高风险患者，借助目标导向性液体疗法，调节液体输入量。⑤术后护理。指导患者以深呼吸训练节奏有序调控呼吸，放松心情，舒缓肌肉组织紧张水平。密切监测患者生命体征，维持患者去枕平卧位。医生及时评估患者切口愈合情况，可变换至侧卧位。⑥疼痛管理。结合饮食调控，减轻因吞咽引发的切口疼痛，可在营养师指导下进流质饮食，降低饮食因素引发的疼痛刺激；大部分患者术后疼痛无须用药，护士可采取转移注意力、读书、看报、病友交谈的方式减轻疼痛。术后呼吸道痰液过多的患者可遵医嘱应用化痰类药物，以减少刺激性咳嗽，降低对切口的影响[2]。⑦并发症护理。若出现呼吸困难、切口出血、手足抽搐等表现，需尽早落实早期护理干预。术前进行咳嗽训练，存在咳嗽趋势时双手固定头部，轻声咳嗽。协助患者清除呼吸道异物，预防坠积性肺炎发生。一旦甲状腺危象发生趋势无法控制，需立即通知医生处理。⑧术后营养管理。经医生评定进食功能未受损患者，可于术后6 h在营养师指导下进食，选择高维生素、蛋白质、高热量食物，补充营养，提高机体免疫水平。针对喉上神经损伤患者可采取外源性营养补充方式，暂停经口进食。⑨心理护理。针对重度焦虑患者，应在护理人员心理护理基础上，委派具备有资质的社工进行正性心理强化，尽量满足患者合理的心理诉求。⑩出院健康教育及术后电话随访。经医生评估符合出院指征的患者由护士行床旁健康教育，并将个性化健康教育内容单独发送至患者或家属的微信。出院后随访可借助线上平台或电话健康教育同步开展；同时多学科协作团队成员需于24 h内及时解答患者提出的问题[3]。

1.2.2.2 质量控制 对各集束化护理阶段质量控制人员进行分配，明确各类质量监测标准。制订各类监测表单，评估护理质量是否达标。数据收集频次为每周1次，并于科室内开展每周1次的多学科集束化护理研讨会，针对现存或潜在问题制订下一阶段干预计划，行持续化质量改进管理模式管理。干预持续时间至患者出院。多学科协作模式下全甲状腺切除患者各阶段集束化护理措施见表1。

1.3 评价指标 ①比较两组住院时间、住院费用、引流管留置时间、满意度评分及术后并发症发生率。住院时间：自患者入院至出院时间。住院费用：自入院后至出院的医疗费用之和。引流管留置时间：自患者留置引流管至拔除引流管时间。于出院前采用本院自拟满意度评估数字简表评估患者满意度，0分(不满意)～10分(非常满意)。术后并发症包括低钙血症、出血、喉头水肿、喉上神经损伤。②比较两组术后疾病认知情况。患者出院前采用本院自拟疾病认知评估简表(用于甲状腺相关术式患者)评估患者认知功能。评估简表共4个模块，满分100分。克朗巴哈系数为0.864，重测效度为0.886，评估可靠性高，分数越高表示患者认知情况越佳[4]。③比较两组干预前后中译版全甲状腺切除患者用40项目评分简表(QoR-40)评分。QoR-40包括疼痛、自理能力、心理支持、身体舒适度转归情况，共40个条目，克朗巴哈系数为0.815，量表重测效度为0.827，每个条目按1～5级赋分，分值越高表示恢复情况越好[5]。

表1 多学科协作模式下全甲状腺切除患者各阶段集束化护理措施

2 结果

2.1 两组住院时间、住院费用、引流管留置时间、满意度评分及术后并发症发生率比较 见表1。

表1 两组住院时间、住院费用、引流管留置时间、满意度评分及术后并发症发生率比较

2.2 两组术后疾病认知情况比较 见表2。

2.3 两组干预前后QoR-40评分比较 见表3。

表2 两组术后疾病认知情况比较(分，

表3 两组干预前后QoR-40评分比较(分，

3 讨论

在全甲状腺切除患者围术期治疗护理中，患者的认知水平及心理状态对护理效果影响显著，进而影响患者术后转归水平及康复效果。董娅萍等[4]研究表明，患者得知需行手术治疗后，关注点集中在“术中危险”，因手术位点过于靠近颈动脉，患者易由焦虑转化为恐惧。严重的负性情绪不利于患者正确理解和践行护理内容，影响康复效果，延长康复时间。另外护理人员日常工作专业性较强，对于心理学、康复治疗学、麻醉学及临床医学领域知识了解浅显，部分护理措施缺乏专业性[5]。集束化护理模式为单一领域有效护理措施证据的结合，是护理学专业化的体现，融合多学科协助成员辅助，实现对患者全面化、专业化身心指导，为临床护理质量提升奠定技术基础[6]。

本研究结果显示，多学科组引流管留置时间、住院时间短于常规组(P<0.05)，住院费用低于常规组(P<0.05)，满意度评分高于常规组(P<0.05)，术后并发症发生率低于常规组(P<0.05)。分析原因：一方面与多学科协作下的集束化护理措施具备循证医学价值，护理证据充分有关；另一方面与多学科协作团队提供的多渠道专业化服务有关[7]。宋媛媛[8]调查表明，患者对疗护措施依从性较低的原因一方面为医护对心理、康复、麻醉等领域知识掌握不够深入，无法引起患者的重视；甲减、手足抽搐、神经损伤及创口出血等并发症的发生，也一定程度影响患者对医疗服务的满意水平。李精健等[9]研究表明，于甲状腺切除术前行康复训练，可在一定程度提升患者术中术后的耐受水平，促进切口愈合与病症转归，缩短住院时长，与本研究结果相互验证。

本研究结果显示，多学科组术后QoR-40量表评分高于常规组(P<0.05)。分析原因：与护理措施摒弃流程化模式化表现有关，既往护理模式过于依赖经验性施护且过分关注病症本身，而忽视了患者心理、康复、机体舒适水平等多维度诉求[10]。集束化护理模式强调护理措施及其证据的可靠性与可实行性，结合多方护理经验，以构建个性化高质量护理框架；但集束化护理措施涉及患者身心照护领域较专业且全面，故引入多学科协作模式制订更全面的护理措施，如针对术前评估呼吸功能不佳的患者，康复治疗师专门强化与指导呼吸训练的应用技巧，降低术后肺代偿反应表现；针对长期卧床且行动不便的老年患者，需密切关注其生命体征及血清学指标情况，行抗感染预防措施，确保手术顺利开展；针对既往无手术史和对手术缺乏认知患者，易产生焦虑、恐惧心理，护理人员在术前健康教育基础上调动麻醉医生、主治医生、护士的专业职能，向患者介绍手术各环节，使其认识到手术治疗的必要性及践行健康教育内容的必要性。术中全方位践行护理措施，可稳定患者情绪，降低应激水平；术后护理为集束化护理措施，根据既往护理经验，促进患者快速康复，践行有效度主要与多学科协作团队护理协调是否有序有关，在术后各阶段多个学科专业技术的落实与心理支持的辅助，使患者作为诊疗个体得到更多保护。护理满意度的提升是拉近患者与医疗人员的重要契机，后续开展各类护理服务措施，依从性与践行性可得到有效保障。

本研究结果显示，多学科组术后认知情况优于常规组(P<0.05)。这主要由于本护理方案充分融入现代护理模式下的分工协作，精细化服务观点，通过委派各专业领域骨干人员，满足患者多元化护理需求；术前行健康教育为落实患者围术期护理伊始阶段，护理程序设计充分考虑到不同年龄段人群对不同信息渠道认知的灵敏水平，故将护理信息化健康教育与健康教育手册两类形式相结合，最大限度提升患者对疾病及手术的认知水平[11]。常规护理模式忽视了患者是否理解健康教育内容；由护士与医生代为行使其他领域护理需求，虽有所应用但专业水平差，是患者不理解护理措施，康复训练主观能动性低的重要原因。

综上所述，多学科协作集束化护理模式可提升全甲状腺切除术患者认知水平，改善身心状态，有利于疼痛控制与快速康复，节省医疗费用，值得临床推广。