渐进式护理对手外伤带蒂皮瓣术患者的影响

(1.广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院 广东清远511518；2.清远市高新技术开发区高新区医院)

手外伤在急诊外科较常见，引起手外伤的原因很多，以碾压、重物撞击和交通事故造成的手外伤较常见。手部受伤时皮肤首先受到损伤，神经、肌腱、肌肉、血管等相继受损[1]。患者手部发生指骨外漏、软组织挫伤时，应立即采取带蒂皮瓣手术。皮瓣主要包含皮下组织与皮肤两部分，具备可从身体一处移植至另一处的特点。显微医疗外科技术手段的不断发展，手外伤带蒂皮瓣术已经相对成熟，是一种应用较广泛的手部修复手术，对于修复创面、促进手部的血液循环、手指再造等起着非常关键的作用[2]。但由于此类患者需长期进行手部功能锻炼和恢复，需密切关注护理进程，护理质量的好坏不仅影响带蒂皮瓣皮瓣成活率，还与并发症和手部功能恢复密切相关，因此护理人员需高度重视[3]。近年来，随着护理模式的多元化发展及不断创新，手外伤带蒂皮瓣术后护理有了很大改善，不再局限于常规护理模式[4]。渐进式护理在护理方法和时间上另辟蹊径，为护理模式创造了新的突破点，在患者术后的不同阶段依据恢复水平采取相应措施及功能训练护理模式，在临床护理中取得较好反馈[5]。本研究探讨渐进式护理对手外伤带蒂皮瓣术患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月1日～2020年8月31日我院手外伤带蒂皮瓣术患者100例为研究对象。纳入标准：无手术禁忌证并签署知情同意书；无糖尿病、肺部感染、风湿等疾病。排除标准：严重脏器损伤；配合度差，自愿放弃患者；术前使用镇痛药物。采用随机抽签法将患者分为观察组和对照组各50例。观察组男39例、女11例，年龄18～60(32.24±6.73)岁；对照组男36例、女14例，年龄20～61(30.89±7.15)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组由同一组手术治疗团队实施手外伤带蒂皮瓣手术。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。统一入住常规普通病房，监测患者生命体征、并发症、创口愈合情况等，进行健康教育、按时用药、环境舒适管理等。随访时间180 d。

1.2.2 观察组 采用渐进式护理。统一入住渐进式护理病房，将距离护士站最近的10个渐进式护理病房进行集中管理。安排专业护理人员实行全天责任制管理，专项护理人员采用8 h及16 h特级护理模式，选取10名经过基础培训的专业护理人员实行全天24 h陪护。护理服务以患者为主，尽量满足其合理需求。入住病房后，及时向患者介绍医院环境、护理流程、注意事项等，建立融洽的医患关系，促使其配合护理工作。保持病房温度22～24 ℃，干净整洁，减少家属探视。术前针对患者存在的心理问题给予针对性的疏导，同时做好各项术前准备工作，包括皮肤准备、药敏试验等。术后严密观察并记录毛细血管温度、充盈、色泽及皮瓣张力的变化情况，同时与邻近皮肤及皮瓣远端进行比较，注意观察静脉回流不畅、动脉供血不足等情况，同时注意有无水疱及肿胀程度。每2 d检查1次皮瓣蒂部恢复情况，避免发生严重肿胀。移植部位换药时应保证切口干燥、清洁，避免感染，若有渗出，可使用抗生素。应以清淡饮食为主，多摄入维生素、蛋白质含量高的食物，避免刺激性食物。术后3 d患者可以下床活动，同时进行简单的皮瓣指间关节训练；术后20 d增加训练强度，具体内容根据患者实际恢复情况进行调整。随访时间180 d。

1.3 观察指标 ①比较两组创口感染、肢体功能异常发生率及带蒂皮瓣成活率。②比较两组术后即刻、术后2 h、术后4 h、术后12 h视觉模拟评分法(VAS)评分。VAS分值0～10分，分值越高表示患者疼痛程度越严重。③比较两组疼痛药物使用率，包括曲马多、尼美舒利等。④比较两组术后手部功能恢复优良率。优：带蒂皮瓣无明显瘢痕及坏死、肢体功能异常现象，植皮成活率>95%；良好：带蒂皮瓣有轻微瘢痕、坏死，但肢体功能无异常，植皮成活率为90%～95%；一般：<30%的带蒂皮瓣出现坏死、瘢痕较为明显，一定程度上影响患者的肢体功能；差：带蒂皮瓣坏死在30%以上，瘢痕明显，肢体功能异常。优良率(%)=(优例数+良例数)/总例数×100%。⑤比较两组护理满意度评分。向患者发放科室拟定的护理满意度调查问卷，包括护理质量、护理态度、病房清洁度、病房舒适度，满分100分，分数越高表示满意度越高。

2 结果

2.1 两组创口感染、肢体功能异常发生率及带蒂皮瓣成活率比较 见表1。

表1 两组创口感染、肢体功能异常发生率及带蒂皮瓣成活率比较[例(%)]

2.2 两组术后VAS评分比较 见表2。

表2 两组术后VAS评分比较(分，

2.3 两组疼痛药物使用率比较 观察组使用曲马多6例，尼美舒利11例，疼痛药物使用率为34.00%；对照组使用曲马多11例，尼美舒利16例，疼痛药物使用率为54.00%。观察组疼痛药物使用率低于对照组(χ2=4.058，P=0.044)。

2.4 两组术后手部功能恢复优良率比较 见表3。

表3 两组术后手部功能恢复优良率比较[例(%)]

2.5 两组护理满意度评分比较 见表4。

表4 两组护理满度评分比较(分，

3 讨论

手作为非常重要的感觉器官及功能器官之一，分布有大量神经、肌腱、血管组织，发生手部外伤时能否及时正确修复对手部后期功能的恢复至关重要。处理手外伤的一般方式为皮瓣移植术，是将患者其他具有血液供应能力的皮肤及相连组织等移植至手部受伤创面处，在此过程中皮瓣蒂部血管发挥重要作用，创面区由其提供供血，整个创口血管创建过程需20 d左右[6]。手部外伤带蒂皮瓣术后应及对带蒂皮瓣部位进行固定，避免蒂部被压迫及牵拉引起供血不足而导致皮瓣坏死。同时，还应及时监测术后创口血肿、感染等并发症，并发症会导致血运并发症，影响创口愈合[7]。由此可见术后护理对带蒂皮瓣术移植是否成功起着至关重要的作用，最大限度恢复患者手部功能，提高患者生活自理能力[8]。随着护理观念的进步和护理模式的不断创新改良，渐进式护理逐渐受到临床推崇，从患者角度出发，以不妨碍患者病情为前提，满足其各项护理需求[9]。与传统护理模式相比，其优势主要体现在护理病房的创新，采取渐进式护理病房把同一类型患者集中护理，同时安排经验丰富的专业陪护和护理人员进行轮班护理，为患者的护理工作提供全方位保障[10]。此外，个体化护理也是渐进式护理内容的核心，在不同恢复阶段实施不同的护理措施和康复手段，并且渐进式护理更注重护理细节，旨在给患者提供良好舒适的护理环境[11]。

本研究结果显示，观察组创口感染、肢体功能异常发生率低于对照组(P<0.05)，带蒂皮瓣成活率高于对照组(P<0.05)，表明渐进式护理能有效避免患者创口感染及肢体功能异常情况的发生，同时提高了带蒂皮瓣的成活率，推测渐进式护理在术前为患者提供心理疏导和术前介绍，帮助患者释放压力，减少因精神紧张引起不必要的应激反应，保障手术顺利进行[12]。此外，术后妥善固定创口，防止因体位变换造成局部压迫和牵拉，定时详细记录血供等变化情况。

本研究发现，观察组术后2、4、12 h VAS评分及疼痛药物使用率低于对照组(P<0.05)，术后手部功能恢复优良率及护理满意度评分高于对照组(P<0.05)。分析原因：患者皮瓣移植术后痛感强烈，影响正常睡眠、饮食等。疼痛严重患者甚至出现抑郁、焦虑等不良心理，对术后恢复造成较大影响。而产生疼痛的原因主要包括环境因素、心理因素、患处包扎及固定因素换药因素、患肢位置不当、术后感染等[13-14]。渐进式护理对患者开展针对性心理干预，向患者普及减轻疼痛的技巧，有效减轻了患者的疼痛程度，减少了术后疼痛药物的使用，对患者早日恢复手部功能起到了积极作用。

本研究显示，观察组术后手部功能恢复优良率及护理满意度评分高于对照组(P<0.05)。提示渐进式护理效果显著，采取早期康复训练，促进患肢血液循环，利于重建血管，加速创口愈合，同时避免肌肉萎缩、关节僵硬等情况[15]；渐进式护理以人文关怀为核心，护理人员的用心付出及各项护理措施也极具人性化设计的特点，得到了患者的广泛认可，促使其积极配合护理人员的各项工作，建立良好的医患关系。

综上所述，渐进式护理可有效避免患者创口感染及肢体功能异常情况的发生，提高带蒂皮瓣的成活率，缓解疼痛，减少术后疼痛药物使用，同时手部功能恢复良好，患者满意度较高，可在临床护理中进一步推广。