认知-动机-践行闭环式干预模式对食管癌手术患者的影响

(普宁市人民医院 广东普宁515300)

随着医疗设备的更新以及公众对自身健康状况的重视，食管癌的检出率近年来呈现逐年升高态势[1]。有文献指出，全球每年大约40万人死于食管癌[2]。食管癌患者可出现进行性吞咽困难、身体消瘦、营养不良等症状，对个体的生存质量造成极大的负面影响[3]。食管癌患者的治疗方案包括手术切除癌肿、放射治疗、化学药物治疗，而手术治疗是该病最常见的诊治举措[4]。因大多数患者为首次接受手术治疗，出于对手术疼痛的焦灼与不安，以及对预后转归的不确定性，导致患者出现强烈的负性情绪[5]。负性情绪的持续性叠加，将诱发个体出现生理与心理层面的多维度应激表现，尤其对手术产生抵触心理，不利于手术顺利进展[6]。通过对负性情绪相关影响因素展开溯源分析，发现多数因为对疾病与手术缺乏认知导致[7]。所以，帮助患者构建完善的认知体系，指导个体主动参与手术事宜，知晓术后预后相关架构，对病情的转归起着至关重要的作用。针对认知管理，常规性干预手段更注重医学知识的填鸭式灌输，而忽视了患者对知识内容的消化与吸收，导致其出现偏差行为。因此，从患者的动机层面着手，整合认知融入意识形态，指导个体开展正确的自护行为，从而形成良性行为纠正闭环，使患者主动配合手术开展，是护理学领域关注的核心点。本研究提出认知-动机-践行闭环式干预模式，旨在从患者的认知与意识层面予以激发，调动其内在行为动机，通过多元化的健康教育手段，使个体逐步巩固与完善疾病信息，并对信息进行深度加工与处理，帮助个体针对自身行为做出正确决策[8]。该项干预模式的理念尚新，并未在临床上获得普及性推广，本文通过对照研究，进一步分析验证该项干预举措的临床效益。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年8月1日～2018年7月31日我院收治的92例食管癌手术患者设为对照组。选取2018年8月1日～2019年7月31日我院收治的106例食管癌手术患者设为研究组。纳入标准：①对食管癌病变组织行活检处理，确诊食管癌，诊断依据参照人民卫生出版社第8版《肿瘤学》食管癌诊断标准；②符合手术切除适应证；③首次接受手术治疗；④精神状况良好，能独立完成本研究问卷与量表的测评；⑤Karnofsky行为状态评分>70分；⑥预估生存时间超过半年；⑦具备基本言语沟通能力。排除标准：①心、肾、肝功能等无异常；②不具备基本自我照护水平；③伴有视力、听力异常；④伴肢体残缺或功能障碍。对照组男59例、女33例，年龄(67.5±4.3)岁；病理类型：未分化癌23例，低分化癌24例，中分化癌45例；临床分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期26例，Ⅲ期24例；受教育程度：初中及以下28例，高中40例，大专及以上24例。研究组男74例、女32例，年龄(67.3±4.2)岁；病理类型：未分化癌22例，低分化癌31例，中分化癌53例；临床分期：Ⅰ期58例，Ⅱ期25例，Ⅲ期23例；受教育程度：初中及以下29例，高中39例，大专及以上38例。两组性别、年龄、病理类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审议通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规性护理干预。调节病房温湿度适宜，保证患者舒适度；做好床单位管理，保证床单位的清洁与舒适；给予患者心理疏导，使其以良好心态应对疾病；以纸质健康教育材料作为工具，告知患者食管癌及手术相关知识、术前准备事宜、术后注意事项；制订系统化的随访档案，保证护士与患者沟通良好。

1.2.2 研究组 开展认知-动机-践行闭环式干预模式。①组建干预小组团队：小组共4名成员，其中组长由具有副主任护师职称的护理人员担任，另外3名成员具有初级职称，均为执业护士。组长通过小组座谈会的形式开展健康教育，内容涵盖认知-动机-践行的基础理念、干预程序、注意事项。健康培训时长8个学时，其中理念4个学时、实践4个学时。授课结束后，要求每名成员参加理论、实践考试。两项考试均达标者方可步入后一阶段的临床指导与实践。②认知干预：本院自制食管癌手术患者对内在照护诉求调研问卷，问卷包括食管癌手术诊疗方案，术中配合要点(麻醉配合、建立静脉通路配合、呼吸与循环监护配合)，食管癌预防与管理，术后病情康复管理等。采用面对面、一对一的多元化形式，对患者开展内在照护诉求的多元化调研，干预内容涵盖患者手术全程可能涉及的照护问题。为患者分发A4纸和黑笔，让其将内在诉求问题以文字的形式呈现，包含如下几大类共性问题：食管癌术中配合要点、术后进食、手术全程的皮肤管理、食管处颈部肌肉锻炼、消极情绪管理、手术结束后并发症应对等。为进一步巩固、强化食管癌自我照护知识，护士将患者当前最关注的问题以口语化表述的方式呈现，让助手用手机录制口语化阐述的音频资料，并将文件及时拷贝给患者，让其在入睡前播放、重温，进一步架构系统化的认知框架。次日，要求患者将前1 d掌握的知识以复述的形式呈现，并由护士录制患者现场复述的相关视频并拷贝给患者，针对其存在的错误认知或认知欠妥的内容，护士再次进行补充与强化。护患沟通限定在30 min内，对患者面露困顿的神态及时予以定格，并将相应的知识体系予以复述。③动机干预：在干预进程中需借助社会资源的多维度调动激发患者的内在改变动机。护士借助家庭访谈的多维度手段，与患者及陪护人员开展面对面交互性交流，以引出患者当前的病况，使其正视病情，引导个体宣泄负性情感。护士讲述成功病例，以调动患者正能量，提升其心理层面的舒适感。护患沟通过程中，借助照护策略与目标的拟订，邀请患者阐述正向行为改变的益处，并让陪护人员强化患者正面意识的认知，充分调动并提高患者及陪护人员参与病情管控的主观能动性，进而完善基于陪护人员为协助力量、患者为主导力量的参与式干预形式。④践行干预：护士在患者所消化的认知体系基础上，提出具体的术中配合护理及术后自护情境，通过视频记录的形式将患者术中及术后相关配合举措录制成视频，帮助患者及家属共同学习和观摩。术前1 d及术后第1天，护士通过微信对患者的自护型态开展追踪与随访，及时解答患者术后照护问题。每天21:00～22:00护士让患者及陪护人员将自护流程以流水账的形式通过语音、文字或视频进行汇报，耐心倾听，归纳对方的日常践行状态。护士要求患者及其陪护人员以周记的方式记录并反馈术后注意事项、自我照护行为落实频次等，并将有关文件交给护士，让护士进行评价与反馈。

1.3 评价指标 ①比较两组术中遵医行为情况。手术当天采用自制食管癌术中配合行为手册，对患者术中麻醉配合、建立静脉通路配合、呼吸与循环监护配合3个方面展开评价。②比较两组术后遵医行为情况。在术后第3天，以食管癌术后个体自护行为记录手册为工具，对患者术后口腔管理、颈部功能锻炼、张口活动锻炼3个方面的遵医行为展开评估。根据患者日常自护行为的完成度划分为3个层级。若患者具备良好的自护行为，在日常生活中能及时、主动且按量落实上述3个方面的遵医行为；若患者具备一般的自护行为，在日常生活中无法自主落实各项遵医举措，需在陪护人员的督导下方可落实有关自护行为，或者患者虽做出上述自护行为，但任务量未达标或者未按照要求及时落实；若患者自护行为不佳，在日常生活中无法坚持自我照护，且每个星期未落实各项自护行为的工作量，且时间至少持续3 d。③比较两组术后1周不良事件发生率，包括肺水肿、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘。④比较两组干预前后自我管理能力评分。以汉化版的食管癌自我效能表作为评价量表，对患者干预前及术后1周内的自我管理能力展开评估。该量表包含3个维度及28项条目，其中自我决策维度有8项条目、正性态度维度有12项条目、自我减压维度有8项条目。每项条目采用5级评分标准，即1～5分，总分28～140分。评分越高说明患者的自我管理能力越佳。

2 结果

2.1 两组术中遵医行为情况比较 见表1。

2.2 两组术后遵医行为情况比较 见表2。

表1 两组术中遵医行为情况比较(例)

表2 两组术后遵医行为情况比较(例)

2.3 两组术后1周不良事件发生率比较 见表3。

2.4 两组干预前后自我管理能力评分比较 见表4。

表3 两组术后1周不良事件发生率比较(例)

表4 两组干预前后自我管理能力评分比较(分，

3 讨论

食管癌是临床常见的消化系统肿瘤，患者承受生理和心理的双重压力[9]。随着病情进一步发展，患者可出现食物下咽障碍，通过手术切除病变癌肿能有效缓解吞咽障碍，当前，针对该病有效的治疗方案是手术切除肿瘤[10]。术中配合、术后自我照护是临床护理的主要照护难题，但患者住院时间相对短暂，患者面对手术配合及术后自护时，难免出现惶恐、焦虑、抑郁等消极情绪，可能引发身心应激事件。如果患者对术中配合事宜及术后自我照护方面的理论认知不足，将无法正确指导个体践行自我护理与遵医配合，甚至导致病情向着不良方向发展，导致个体陷入恶性循环中。所以，帮助患者构建正确的自我照护方式，是实现患者术中配合、术后护理的关键。本研究引入认知-动机-践行闭环式干预模式，从患者的认知体系着手，借助对认知意识的纠正，能帮助患者形成正确及完善的认知架构，进而激发行为改变动机，指导个人践行正确的行为模式[11]。与常规性健康指导方案不同的是，该项干预举措更注重个体在认知上的引导，帮助个体形成认知的内在性固有意识，调动其潜在的行为动机，从而输出正确的行为方式。

本研究以患者的自我管理能力与遵医行为作为行为输出的评价指标，结果显示，研究组患者的自我管理能力和遵医行为均优于对照组(P<0.05)，表明认知-动机-践行闭环式干预模式能提高患者的自护能力和遵医行为。术前阶段，护士借助多项信息整合的举措，帮助个体在意识形态层面以及认知维度上介绍术中配合事宜，引导患者诉说内在照护诉求，并由护士开展针对性管理与信息整合，使患者在认知层面全方位内化。当患者在认知体系予以强化后，能激起个体扭转负面与消极的内在动机，进而充分调动个体参与疾病管理的积极性与主动性，从而提高个体对疾病管理的遵医行为。本研究借助认知-动机-践行闭环式干预模式的推广，能实现患者认知、动机、践行层面的逐级递进，并实现各个行为流程的交互性叠加，保证良性互动的有效落实。通过对患者术后自我管理项目展开追踪干预，并借助微信等新型媒介平台工具的引用，调动家属的督导作用，对患者行为的改变起到促进作用。而随着患者逐步感知到行为改变所获得的益处，又能进一步强化个体的行为改变动机，让其从自身的照护意识层面主动践行个体的正向行为。在具体干预进程中，让患者意识到行为改变与干预成效之间的正向关联后，进一步促使个体践行健康的生活方式，对内在动机的扭转起到促进作用。上述各个环节的介入与重叠效应的发挥，可提高个体的自我管理能力。随着个体自我管理能力的提升，能进一步提高患者对医嘱行为的执行度，进而规范患者的自我照护认知，为其病情康复营造良好的照护氛围，使患者在动机与意识方面落实各项健康行为。

综上所述，认知-动机-践行闭环式干预模式应用于食管癌手术患者，可提高患者的自我管理能力，改善患者对手术配合行为及术后健康状况，降低不良事件发生率。