2016—2021年贵州省某三甲医院临床无菌体液标本中侵袭性酵母样菌的分布特征及耐药性*

刘宝， 江滟， 万珊， 曹慧军， 张筑阳， 费樱*

(1.贵州医科大学附属医院 临床检验中心， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学 医学检验学院， 贵州 贵阳 550004)

随着易感人群(免疫力低下患者等)的增加,侵袭性真菌感染在医院内发生的比例逐年增加，病死率居高不下[1]。真菌按培养形态可分为霉菌、酵母样菌及双相型真菌，临床上的致病真菌主要以酵母样真菌最常见[2-5]。不同地区侵袭性酵母样菌的分布亦有差异，贵州省尚无相关报道。因此，为了解本地区侵袭性酵母样菌感染的现状，为临床无菌体液感染性疾病的诊断和治疗提供依据，本研究对2016—2021年贵州省某三甲医院分离的无菌体液侵袭性酵母菌数据进行分析，现汇报如下。

1 材料与方法

1.1 实验材料

1.1.1标本及质控菌株来源 收集2016—2021年贵州省某三甲医院临床无菌体液标本185 980份，其中血101 152份、骨髓1 353份、胸水5 589份、腹水 10 368份、脑脊液14 796份、引流液3 478份、尿液40 452份；近平滑假丝酵母菌ATCC22019来自中国工业微生物菌种保藏管理中心。

1.1.2主要仪器与试剂 梅里埃基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(VITEK-MS，法国 BioMerieux公司)，BACTEC 9120 和BACTECTMFX 400全自动血培养仪及其配套血培养瓶(美国BD公司)；革兰染液(珠海贝索生物技术有限公司)，哥伦比亚血平板、万古巧克力平板及科玛嘉显色培养基(郑州安图生物工程股份有限公司)，沙堡弱培养基(sabouraud dextroseagar，SDA；英国Oxoid公司)，巯基乙酸酯培养基(重庆庞通医疗公司)。

1.2 实验方法

1.2.1病原菌株的分离培养与鉴定 无菌体液中血和骨髓标本按血培养送检规范及要求采集注入需氧血培养瓶内，于全自动血培养仪中培养；对仪器报警培养阳性的标本，完成涂片并转种于哥伦比亚血平板、巧克力平板(无添加抗生素)及沙保弱培养基；其他标本采用巯基乙酸酯培养基増菌24 h后转种于血平板和沙保弱培养基，培养24～72 h；严格按照《全国临床检验操作规程》(第4版)[6]分离菌种，分离的侵袭性酵母样菌真菌采用科玛嘉显色培养基、梅里埃API 20 CAUX鉴定系统以及基质辅助激光解析电离飞行时间质谱技术鉴定。

1.2.2体外药物敏感性试验 采用梅里埃公司的ATB-FUNGUS 3试验试剂盒完成药敏检测，质控菌株选用近平滑假丝酵母菌ATCC22019。根据CLSI M27-A3和ATB FUNGUS 3说明书中的药敏折点标准判读结果，以敏感(susceptible，S)、中介(intermediate，I)、剂量依赖性敏感(susceptible-dose dependent，SDD)及耐药(resistant，R)显示。受限于试验条件，无法完成丝状真菌的鉴定及药敏试验。

1.3 统计学分析

采用 Whonet 5.6 软件和Excel 2007软件对试验结果进行分析，计数资料以率(%)呈现。

2 结果

2.1 菌种、标本来源的检出情况

185 980份临床无菌体液标本共检出侵袭性酵母样菌2 122株，其中以白假丝酵母菌检出最多(占比36.76%)，其次为光滑假丝酵母菌(13.90%)和热带假丝酵母菌(8.67%)，隐球菌属中新生隐球菌复合体检出最多(占85.7%)；2 122株侵袭性酵母菌中，50.61%(1 074/2 122)菌株分离自尿液，35.16%(746/2 122)分离自血液，6.88%(146/2 122)分离自腹水。见表1。

表1 2016—2021年贵州省某三甲医院临床无菌体液标本中侵袭性酵母样菌的检出情况[n(%)]Tab.1 Detection of invasive yeast in sterile body fluids from a Grade-A tertiary hospital in Guizhou from 2016 to 2021 [n(%)]

2.2 患者的性别、年龄及科室分布情况

检出侵袭性酵母菌患者中男性占54.95%、女性占45.05%，年龄0～101岁、以15～65岁患者最多(占49.95%)、>65岁患者占47.03%、29 d～14岁患者占2.83%、≤28 d患者占0.19%；分离菌株主要来自住院病人1 958 例(92.27%)，门急诊病人164例(7.73%)；住院病人来自重症监护室1 173例(59.91%)、内科患者255例(13.02%)、外科患者208例(10.62%)及其他科室(包括感染疾病科、儿科、新生儿、妇产科病房等)患者322例(16.45%)。

2.3 体外药敏试验的耐药情况

研究结果表明，两性霉素 B和5-氟胞嘧啶对常见侵袭性酵母样菌保持较高的抗菌活性、敏感性均>90%，热带假丝酵母菌对唑类药物敏感率仅为50%左右，近平滑假丝酵母菌对抗真菌药物普遍敏感，隐球菌属除对伊曲康唑的敏感率较低(76.7%)、对其它药物均100%敏感。见表2。

表2 2016—2021年贵州省某三甲医院临床无菌体液标本中检出的侵袭性酵母样菌的体外药敏试验结果Tab.2 Drug sensitivity test of invasive yeast in sterile body fluids from a Grade-A tertiary hospital in Guizhou from 2016 to 2021

3 讨论

据中国侵袭性真菌耐药监测网(China hospital invasive fungal surveillance net，CHIF-NET)的报道，中国深部真菌感染中以念珠菌(假丝酵母菌)感染最多(占90.5%)，念珠菌感染中以白假丝酵母菌(34.6%)排首位[2]。本研究中，念珠菌占98%，白假丝酵母菌占比36.76%，与段思蒙等[3]报道一致。白假丝酵母菌引起的真菌感染占主要地位，这也许和白假丝酵母菌比其它假丝酵母菌更易粘附到上皮、内皮及吞噬细胞表面，可分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A保护不被外界侵犯，同时菌丝形成较多、较快有关[4-5]。但近年来念珠菌感染的种类和耐药性出现明显变化，特别是非白假丝酵母菌感染呈现的上升趋势[2-3,7]，应引起重视。

2 122株侵袭性酵母菌中分离自尿液的菌株最多(50.61%)，可能与无菌体液标本类型分布有关，提醒临床医生应对尿路念珠菌感染引起重视。尿路念珠菌感染的危险因素主要包括糖尿病、留置导尿管、使用广谱抗生素、尿路梗阻及进入重症监护病房等[8-9]，当有上述危险因素并存时，应充分考虑尿路念珠菌感染的可能性，及时送检标本，并根据微生物结果合理应用真菌药物。其次是分离自血液(35.16%)，可能与真菌菌血症患者大多存在严重基础疾病如实体恶性肿瘤、脑出血或严重颅脑损伤及其他因素有关[10]。

本研究分离的132株近平滑假丝酵母菌中96.21%均分离自血液，值得临床一线的医护人员关注,而近平滑假丝酵母菌引起的真菌血症感染，据文献报道常通过各类导管入血，与护理措施和医院感染控制相关[11]。

从流行病学角度分析,男性占54.95%，女性占比45.05%；年龄范围0～101岁,其中成人患者占49.95%，老年患者占47.03%，可见高龄患者更易受侵袭性真菌侵犯,这可能与高龄患者慢性病种类较多、基础疾病并存、长期使用抗菌药物及免疫力低下有关[12]。

分离菌株主要来自住院病人，占92.27%；主要原因在于当住院患者早期发生深部真菌感染时，常无明显的临床症状和表现，即便有轻微的临床症状也易被原发疾病的症状掩盖，导致临床难以诊断，进而影响治疗[13]。住院病人主要来自重症监护室，占59.91%，可能原因是重症监护室的患者长期卧床，基础疾病情况复杂，免疫功能低下，再加上常需要使用大量抗菌药物治疗感染，引起体内菌群失调；重症患者常会留置中心静脉插管，因其会破坏皮肤黏膜屏障防御功能的完整性，真菌易寄植在中心静脉插管，进而形成静脉导管相关性真菌败血症[14]。另外，外科患者检出208例，占10.62%，易感因素包括留置导尿管、人工机械通气、全胃肠外营养和使用多种(≥2)抗菌药物等[15]。

本研究中两性霉素B和5-氟胞嘧啶对常见侵袭性酵母菌保持较高的抗菌活性，敏感性均>90%，临床疗效好。但研究报道，5-氟胞嘧啶易在短时间内产生耐药且具有血液毒性[16]，而两性霉素B因其具有蓄积性肾毒性，临床上单独应用治疗真菌感染较少，故临床常将二者联合使用，可适度减少毒性大的抗菌药物剂量，如联合治疗隐球菌脑膜炎时，可通过减少两性霉素B的剂量进而减少毒性反应[17-19]。

本研究中白假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌及隐球菌属对氟康唑和伏立康唑保持高度敏感，敏感率>94%，但对伊曲康唑的敏感性低于氟康唑和伏立康唑，而伊曲康唑的药敏结果仅供临床参考，原因在于伊曲康唑仅适用于解释治疗黏膜念珠菌的感染，同时药敏折点仅有口服制剂的判断标准，尚未确立静脉制剂的药敏折点[20]。光滑假丝酵母菌唑类药物耐药的形成是多个因素相互作用的复杂过程，单一耐药机制或单个耐药因素都不能完全解释光滑假丝酵母菌的耐药现象[10]。

临床对于侵袭性真菌病的诊断和治疗取决于侵袭性真菌的精准鉴定与药敏试验结果，实验室应使用多种方法(常规表型鉴定方法、分子生物学等)进行确认从而提高实验室检验能力和水平。此外，传统真菌培养方法耗时较长，实验室应多开展深部真菌感染诊断更高效更快捷的方法[如1,3-β-D葡聚糖检测(fungus 1-3-β-D glucan assay，G试验)、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测(galactomannan antigen test，GM试验)等][21]，为临床早期联合诊断提供有利依据。

不同地区、不同的无菌体液标本类型，其侵袭性酵母样真菌的分布和耐药情况亦不相同[2-5,19-26]。侵袭性酵母样真菌已经成为临床感染的重要病原菌，其引发的感染已表现出上升趋势。临床科室和微生物实验室都应高度重视深部真菌病原学检验及其耐药监测工作，在易感群体中采取有效的院感防控措施，精准鉴别，早日诊断、合理用药，有效遏制耐药形势。