集束化护理对降低老年心衰患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响

唐俊红，徐志晶，黄丽红（.丰城市人民医院呼吸一科，江西 丰城 3300；.樟树市人民医院，江西 樟树 3300）

心衰是多种心脏病的终末阶段，统计我国心血管疾病患者可达3 亿人，其中约450 万人为心衰患者。心衰在老年群体中高发，以慢性心衰为主，患者预后较差。 心衰患者常陷入昏迷、精神恍惚状态，需积极给予无创机械通气治疗，恢复其呼吸通畅性［1］。 但接受呼吸机治疗者易发生VAP 等并发症，再加上老年患者身体机能衰退，免疫力降低，更容易发病，不利于临床疗效，造成病程延长，影响预后效果。 目前普遍认为VAP 是导致慢性心衰患者死亡的重要因素，会加速心衰恶化，加重全身性炎症反应，更增加患者心理和经济负担。 在临床治疗基础上需积极利用护理干预手段，严格预防VAP，降低VAP 发生率。 常规护理手段可基本满足患者护理需求，但并未针对性预防VAP，患者仍面临较高VAP 风险。 集束化护理是一种整体性护理，结合多项护理措施提供连续性护理，对治疗效果有积极影响。 为研究集束化护理效果，本文于本院2019 年10 月至2021 年2 月收治的患者中随机选取80 例进行研究。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019 年10 月至2021 年2 月收治的80 例行机械通气治疗的老年心衰患者，随机分为对照组和观察组各40 例。对照组中男20 例、女20 例；平均年龄（68.92±1.73）岁；平均病程（2.74±0.35）年；基础病情况：高血压22 例、糖尿病12 例、其他慢性病9 例。 观察组中男19 例、女21 例；平均年龄（68.81±1.69）岁；平均病程（2.71±0.41）年；基础病情况：高血压20 例、糖尿病11 例、其他慢性病10 例。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：（1）所有患者均符合我国对急性心衰确诊标准［2］，均接受机械通气治疗，治疗时间超过3 d，住院时间＞7d。（2）年龄≥60 岁，对研究内容知情。排除标准：（1）语言、精神障碍；（2）研究前已出现肺部感染；（3）多器官衰竭；（4）恶性肿瘤及其他恶性器质性病变；（5）免疫系统或血液系统疾病。

1.2 方法 对照组行常规护理，护理人员耐心讲解护理方法，强调机械通气治疗的注意事项，对患者各项指标进行观察，按医嘱护理干预。根据患者病情调整呼吸机，定时清理患者呼吸道分泌物，保证呼吸通畅。 观察组行集束化护理，具体如下：（1）组建护理小组：由专科医生和护士长作为组长，选拔具有丰富经验的护理人员，通过小组会议总结护理工作常见问题和风险，形成系统的护理计划，明确引发VAP 风险，对全体护理人员展开定期培训，要求其掌握护理计划，明确风险因素。 （2）环境管理：护理人员保证每个病房通风2 次，并使用消毒剂对病房地面和设备进行清洁消毒。对病房探视人员严格管理，每次不超过2 人。医护人员和患者家属进入病房前需进行手部消毒，穿戴防护服，严格遵守无菌护理原则。（3）身体护理：定时查看呼吸机运行状态，是否存在漏气的情况，并检查气囊压力，将气囊压力稳定在25～30cmH2O，根据患者排痰情况进行吸痰，按照雾化、叩背、吸痰的流程进行吸痰［3］。每间隔8 h 使用生理盐水进行声门清理。定时使用湿化设备湿化呼吸道，避免呼吸道干燥，并注意对冷凝水倾倒，避免发生反流。 协助患者调整至舒适体位，根据患者的病情对床头高度进行调整，保持30°～45°。对患者鼻饲护理后，需保持半卧位30 min 以上，避免误吸的发生。 由于患者需佩戴鼻面罩，要根据患者脸型选择合适型号，调整头带松紧。 （4）心理护理：护理人员护理过程中需积极和患者沟通，了解患者的情绪状态，积极进行心理疏导，让患者能保持良好的心态。沟通过程中，多使用鼓励式语言，让患者建立信心，减轻其心理负担。 同时使用微笑、点头、握手等身体语言，表达对患者的支持。（5）预防护理：护理期间所有接触患者的医疗器械均需消毒，使用生理盐水冲洗，将感染风险降到最低。同时定时提取患者分泌物行细菌培养，及早发现VAP，及早治疗，降低对患者的负面影响。 仰卧位容易造成胃肠道细菌逆行引发VAP，可积极使用半卧位减少VAP 的发生。 使用氯已定对患者口腔进行清洁，有效减少患者口腔部细菌。

1.3 临床观察指标 （1）使用APACHEⅡ量表评价患者健康状态［4］，分数高代表患者病情越重；（2）统计两组护理后出现的并发症，主要记录胃肠道反应、面部损伤、VAP；（3）治疗前后检查患者血气指标，包括PaO2、PaCO2、SpO2，评价呼吸功能［5］。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 21.0 统计学软件进行处理。 计量资料（±s）表示，行t检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组APACHEⅡ评分比较 护理7 d 后观察组评分显著优于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组APACHEⅡ评分比较（±s，分）

表1 两组APACHEⅡ评分比较（±s，分）

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2.2 两组并发症比较 观察组并发症发生1 例（2.50%），显著少于对照组的7 例（17.50%），两组对比，差异显著（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组并发症比较［n（%）］

2.3 两组血气指标比较 观察组PaO2、PaCO2、SpO2显著优于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组血气指标比较（±s）

表3 两组血气指标比较（±s）

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3 讨论

VAP 是呼吸机通气治疗的常见并发症，发病率可达5%～25%，是造成患者死亡的主要原因。 在影响VAP 发病的诸多因素中，呼吸机治疗时间长短是关键因素，由于机械通气治疗会在一定程度上损伤纤毛功能及呼吸道黏膜，对患者呼吸道免疫功能屏障造成破坏，无法有效清除致病微生物，更容易滋生致病菌，给致病菌繁殖提供便捷条件。随着患者治疗时间增加，发生VAP 风险更高。 同时由于患者长时间卧床，食管括约肌功能发生减退，无法廓清胃内容物，容易出现食管反流。胃内容物的细菌误吸进入气道，引发VAP。此外也受到护理操作和病房环境的影响，若护理人员手卫生不到位，容易出现交叉感染引发VAP。 病房空气中病原菌超标，也增加了VAP 感染的风险。尤其是吸痰护理操作，吸痰管和护理人员手部可能直接接触患者口腔、气管，容易发生病原菌感染，引发VAP。 本文以心衰患者为研究对象，心衰患者多处于缺氧状态，给予机械通气治疗纠正机体缺氧状态，保证呼吸通畅，有利于恢复患者呼吸功能，提高其生活质量［6］。 患者多接收长时间机械通气治疗，长期治疗容易造成脱机困难，引发VAP，造成患者住院时间延长，造成家庭负担增加。心衰患者本身存在炎症反应、T 淋巴细胞反应过度，不仅会加重心功能损伤，更容易出现继发性感染，发生VAP 的风险增加。再加上老年患者免疫功能减弱，存在多种基础病，发生VAP 后预后效果不佳，会加速患者病情恶化，提高治疗难度。VAP 作为机械通气治疗常见并发症，在心衰患者呼吸机治疗中发病率可达40%，显著提高患者病情恶化风险，威胁患者生命安全［7］。 传统护理干预主要遵从医嘱提供护理，基本可满足患者护理需要，但并未针对VAP 展开预防护理，无法有效预防VAP，患者仍然存在一定感染风险，威胁患者康复进程和健康。因此需积极优化护理手段，主动预防VAP 发生，保护患者生命安全。

集束化护理遵循循证医学，整合多种护理措施，提供全面化干预，相比于常规护理，集束化护理更具针对性，关注细节护理，显著提高护理效果。 先成立集束化护理小组，动员护理人员主观能动性，综合护理人员的工作经验，在专科医师指导下执行详细的护理计划，严格管控VAP 发生风险，改善预后效果［8］。护理前经过对全部护理人员的专业培训，明确护理流程及管理要点，提高护理人员的风险意识和专业素养，能在护理工作中准确识别VAP 感染风险，严格遵守护理规范，对优化护理效果有积极影响。集束化护理在身体护理、病房护理、心理护理等多个方面加强控制VAP 发生风险，提高无菌化护理效果，从而达到预防的目的，降低VAP 发病率。 在身体护理上，严格执行无菌操作，尤其是对患者的吸痰护理，吸痰操作极易引发呼吸系统感染。 临床护理要积极预防误吸，做好手卫生消毒，杜绝感染风险。 同时高度重视病房管理，严格执行消毒通风管理，家属和医护人员要穿戴好防护服，做好手卫生管理，降低感染风险。 呼吸机治疗期间定期采样检测，第一时间发现VAP 便于及早干预治疗，避免病情恶化致治疗难度升级。关注患者口腔卫生情况，使用氯己定等清洁口腔，减少口腔细菌，避免由口腔部位引发的呼吸系统感染。 同时关注患者心理护理，积极和患者聊天沟通，给予患者心理支持，善用身体语言鼓励患者，表达对患者的积极关注，让患者建立信心，保持乐观情绪，也能改善心理应激反应，为治疗护理提供良好环境。通过加强多方面护理干预，能给患者提供一个舒适的康复治疗环境，有利于改善疗效，改善患者健康状态。

本研究对比常规护理和集束化护理对患者的影响，研究显示，观察组护理后APACHEⅡ评分、PaO2、PaCO2、SpO2各指标均显著优于对照组，差异显著（P＜0.05）。 陈桂妹［9］研究指出，通过护理干预后观察组PaO2、PaCO2显著优于对照组（P＜0.05），和本研究结论一致。 可见集束化护理对临床疗效有积极影响，能提高健康水平，并恢复患者的呼吸功能，保证患者呼吸通畅，改善机体缺氧状态，缓解患者临床症状，更有利于控制病情进展。 同时经过对无菌化护理的严格执行，从多角度预防交叉感染，可有效降低VAP发病率，并预防其他并发症的出现，改善预后效果。本研究显示，对照组面部损伤2 例，胃肠道反应1 例，VAP 4 例，合计7 例。 观察组胃肠道反应1 例，面部损伤、VAP 0 例，合计1 例，两组差异显著（P＜0.05）。 薛娜［10］研究指出，给予患者集束化护理后并发症出现2 例（5.13%），较对照组9 例（23.08%）明显降低（P＜0.05），和本研究结论一致。 在临床治疗中积极应用集束化护理能保证临床疗效，改善预后效果，有效预防VAP发生，对预防其他并发症也有积极影响，有利于患者尽快恢复健康，早日出院，减轻患者的身体和心理负担，具有突出临床价值，可推广应用。

综上所述，心衰患者接受无创机械通气治疗，采取集束化护理可显著降低并发症的发生，尤其是VAP，可有效降低VAP 发生率，有利于提高预后效果，进而减轻患者临床症状，改善其呼吸功能，有助于患者早日康复。