集束化护理在血液净化中心静脉导管置管预防感染的作用观察

贾丽娜，王萍，秦立娥（天津市北辰医院，.血透科，.护理部，天津 300400）

血液净化主要通过将患者体内血液引至体外，再运用血液净化装置清除血液内多余水分及代谢废物，从而达到改善人体内环境的目的［1］。 本技术多用于临床危重症（如脓毒血症、重症胰腺炎等）患者治疗中，可有效替代受损肾脏，快速清除机体过多的炎性介质，稳定患者病情。 中心静脉导管（CVC）属于血液净化开展期间一种常用的临时血管通路建立方式，具有操作简便、输液快速等特点，但长期应用发现其置管后存在感染、堵管及血栓等并发症，通常需施以优质护理干预［2］。 本研究对我院行血液净化CVC置管患者开展集束化护理模式，分析其干预效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2020 年12 月我院收治的102 例行血液净化CVC 置管，按随机数字表法分为常规组和试验组各51 例。 常规组中男27 例、女24 例；年龄39~74（56.48±3.96）岁。 试验组中男28 例，女23 例；年龄38~75（56.44±3.98）岁。 两组一般资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。 纳入标准［3］：均符合血液净化治疗指征；患者或家属均知情同意加入；排除标准：伴凝血功能障碍者；已发生感染者；存在恶性肿瘤及免疫系统疾病者。

1.2 方案 常规组护理人员获得患者及其家属同意后开展CVC 置管，局部皮肤碘伏杀菌，按规范操作流程完成穿刺置管，成功后选择合适的敷料等。日常观察刺穿点有无渗血、刺穿部位有无疼痛、肿胀等不适， 出现任何问题及时处理。 试验组行集束化护理：（1）成立集束化护理小组：组织成员开展置管护理培训，内容包括无菌技术规范、置管规范操作、导管维护、感染的预防及辨认等。加强护理人员的无菌意识， 确保医护人员能在日常护理中严格手卫生，规范CVC 长期置管详细流程，加强操作训练，确保护理人员能够熟练按照规范置管。设立相应考核，通过者予以上岗。 （2）制定集束化策略：通过临床观察及总结得出，CVC 置管护理期间常见护理问题为负面情绪大、配合度欠佳、易发感染等，根据这些问题制定科学且全面的集束化策略。（3）措施：①置管前：评估患者病情，合理选择置管方式及置管位置。②置管中：护士各项操作均严格执行无菌原则，观察患者反映，若患者表现出不适，采取适当的调整措施以减轻或消除患者不适感。③置管后：每日对穿刺点皮肤有无硬节、红肿、疼痛及分泌物等情况予以观察；每2 日进行1 次敷料更换， 每周开展2~3 次伤口敷料更换；每5~7 日进行1 次输液接头更换，每7 日冲洗导管1 次；所有导管维护用品均经过严格消毒；置管期间保持穿刺周围皮肤清洁， 及时清理胶布痕迹。 ④输液前： 用安尔碘严格消毒肝素帽或连接接头，发现肝素帽污染或破损立即更换；用10 ml 注射器抽取无菌生理盐水10 ml 回抽见回血后采用脉冲式冲管，判断导管有无阻力及是否通畅，并观察导管有无渗漏。 ⑤输液后：在注射器内还剩0.5 ml 封管液时采取正压封管，以边退针边推液的方式将注射器拔出，夹闭导管系统以确保管内正压。 ⑥换药：协助患者暴露置管部位，铺清洁治疗巾，手消毒后将旧贴膜由四周向中心揭开，自下而上平行皮肤掀开，避免导管脱出；洗手，设立无菌区用于放置备用物，以穿刺点为中心，先用75%酒精棉棍或纱球消毒3 遍，再用安尔碘对穿刺点及周围皮肤消毒3 遍，消毒范围皮肤直径大于12 cm，消毒3 遍先后按照顺时针、逆时针、顺时针方向进行，消毒时注意不能让消毒液接触导管。⑦换药后：将无菌贴膜覆盖于整个导管外露部分，以穿刺点为中心进行贴膜，轻轻粘贴，注意所使用的贴膜不能小于10 cm×12 cm； 胶布不能直接贴在导管上，以避免导管损坏，注意导管、皮肤、贴膜三者合一。⑧心理疏导：置管前向患者及其家属讲解CVC 置管的作用及意义，并讲述置管成功案例，鼓励患者勇敢面对；向患者讲解置管常见的反应，置管可能会给患者带来不适感或异物感，若有不适及时告知护理人员；告知患者及家属常用的转移注意力方式，如观看有趣视频、听音乐等，若患者因为置管时间过长而出现烦躁情绪，及时通过转移注意力等方式进行调节；在日常与患者相处过程中经常给予患者微笑，感染患者情绪以减少其烦躁、不安等心理； 置管后并告知患者CVC 置管期间相关护理要点、常见并发症及预防、处理措施。⑨健康宣教：告知患者置管后的注意事项，使其充分认识到日常卫生及保护导管的重要性，指导其合理保护置管部位，在日常帮助患者护理过程中，向患者讲解护理要点，引导患者学会自我观察管道及穿刺部位变化，若局部皮肤有过多汗液分泌及时自行开展消毒处理以预防导管感染的发生， 并及时告知护理人员。 ⑩治疗护理：每次血液净化治疗与导管连接前，需严格消毒导管及其周围，若接头存在污染情况，立即进行更换；治疗结束后以脉冲式冲管方式对导管进行冲管，再采用肝素予以封管，以免导管内残留血液而引发堵管。11○皮肤护理： 置管前后对患者穿刺周围皮肤进行护理，观察皮肤状态，维持其清洁干燥，预防污染物刺激皮肤，在置管、换药等过程中对刺穿部位进行消毒后，需注意观察消毒液情况，确保消毒液已经完全干燥后再进行下一步处理。12○预防护理：根据护理人员工作经验，归纳常出现的不良反应，对所有常出现的不良反应都进行预防护理，总结出现的主要原因，并采取调整措施，以预防其发生。 如导管脱出或移位其主要原因是固定不佳，规范化固定导管，观察导管固定方式是否正确，定期检查导管固定情况；其次是因为患者活动时未注意导管情况，与患者讲解活动过程中需注意导管固定情况，以免活动时动作过大导致导管松动，以预防导管松动或移位。

1.3 临床观察指标 （1）采用自制量表对两组患者住院舒适程度及护理依从性进行评估，均采用百分制，分值越大表示患者舒适度及依从性越高；运用自我护理能力量表（ESCA）评价两组干预前后自护能力，内容涉及自我概念（8 题）、健康知识（17 题）、自我护理技能（12 题）及自我护理责任感（6 题）等方面，共43 题，以0~4 级进行评分，得分越高表示患者自我护理能力越强［4］。 （2）观察两组导管不良事件及导管相关性血流感染（CRBSI）发生情况。 （3）统计两组穿刺成功、导管留置及住院时长，并发放满意度调查表评估患者满意度，满分为100 分，评分越高说明患者越满意。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 21.0 统计学软件进行处理。 计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组舒适度、依从性及自我护理能力比较 干预前，两组舒适度、依从性及自我护理能力评分比较，无显著差异（P＞0.05）；干预后，试验组舒适度、依从性及ESCA 评分均优于常规组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组舒适度、依从性及自我护理能力比较（±s，分）

表1 两组舒适度、依从性及自我护理能力比较（±s，分）

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2.2 两组导管不良事件及感染发生情况比较 试验组导管不良事件及CRBSI 发生率均低于常规组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组导管不良事件及感染发生情况比较［n（%）］

2.3 两组置管情况及护理满意度比较 试验组穿刺成功、导管留置及住院时长均短于常规组，护理满意度评分显著高于常规组（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组置管情况及护理满意度比较（±s）

表3 两组置管情况及护理满意度比较（±s）

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3 讨论

CVC 属于侵入性操作，患者缺乏相关认知，容易在置管期间产生恐惧、不安等心理，可能导致置管无法顺利开展、影响穿刺成功率；此外，血液净化患者病情多危重，部分患者对待临床治疗持消极态度，使其对CVC 日常维护的依从性较差。 穿刺次数过多、置管操作不合理、导管维护周期较长、导管发生移位均会增加患者导管感染的风险，从而引发CRBSI 等并发症，严重者甚至需拔管重置，不仅对血液净化疗效及患者预后产生不良影响，还会增加其痛苦及经济负担［5］。 故积极开展集束化护理干预十分必要。

集束化护理是以循征理念为基础，集结所有有效治疗及护理措施以针对临床疾病实施处理的护理方法［6］。郑学香等［7］报道指出，集束化护理应用后，可显著优化连续性血液净化CRBSI 患者的置管及临床指标，促使护理满意度提高。 本研究中，试验组干预后舒适度、依从性及ESCA 评分均优于常规组（P＜0.05），分析原因可能为集束化护理模式下，护士依据患者存在的认知度差、情绪欠佳等护理问题积极开展科学合理的CVC 置管健康知识宣教，能有效提高患者认知水平及自我护理能力，促使其全面配合置管操作，从而显著缩短穿刺成功时长［8］；护士积极开展针对性心理疏导，引导患者自我调节情绪，不仅可以稳定患者心理状态，还可有效缓解患者紧张、焦虑等不良情绪，有助于其住院舒适度及依从性提高；在置管过程中护理人员及时根据置管时患者反应采取适当的调整措施，帮助患者减轻或消除置管不适感，可有效提高患者的舒适度［9］。 本研究结果还显示，试验组导管不良事件及CRBSI 发生率明显低于常规组（P＜0.05），说明护理人员及时对患者CVC 置管所使用的无针连接头及敷料进行更换能有效预防CRBSI 的发生；置管后采用透明敷料可为护士观察CVC 穿刺点情况提供便利，确保及时发现局部红肿、发炎症状，从而快速采取应对措施，以避免导管感染情况加重［10］。 引起CRBSI 的相关因素主要有操作者的手消毒不严格及导管材料、留置部位，还与患者自身皮肤污染、免疫力低下等相关。 集束化护理模式下，护理人员经过培训后严格执行手卫生，保证最大化的无菌屏障，以减少因为手消毒不彻底引发CRBSI［11］；在置管前先对患者的病情进行评估，再选择合适的置管位置，以确保置管部位适宜。相较于常规护理模式时患者多出现各种不良事件，采用集束化护理模式时护理人员针对该情况采取相应的预防措施，不仅可有效减少发生不良事件，使患者留置导管期间安全舒适，且避免了处理不良事件时间的延误，从而间接缩短导管置留及住院时间［12］。

综上所述，在临床CVC 置管期间积极开展集束化护理干预，不仅能显著降低血液净化患者导管不良事件及CRBSI 发生率，提高其舒适度、依从性，还有助于其自我护理能力增强，促使满意度提升，值得临床推广应用。