比较内镜下黏膜剥离术(ESD)与常规手术治疗在早期结直肠癌及癌前病变患者中的应用效果＊

文/唐文燕，钟广时，彭慧嫦

结直肠癌是临床中一种最为常见的恶性肿瘤，近年随着人们饮食及生活习惯的不断改变，逐年升高了该疾病的发病率。研究发现，结直肠癌处于癌前病变时期或早期时如能及时、有效干预，其转移率、病死率均能明显降低，提高患者生存时间，并改善预后。不断发展内镜技术的背景下，临床开始广泛的采用内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗早期结直肠癌及癌前病变患者，该手术可将消化道大面积的病变组织一次性完整地切除，且病理诊断结果准确，利于明确肿瘤浸润程度、浸润深度、分化程度，同时，常规手术所具备的风险该术式也可避免，使患者术后生活质量得以进一步提升。因此，多数学者认为早期结直肠癌及癌前病变治疗中ESD是一种安全、有效的方法。为对ESD在早期结直肠癌及癌前病变治疗中的应用价值做出进一步的了解与评估，本院以接收的早期结直肠癌和癌前病变患者为研究对象，对比ESD与常规手术的临床疗效，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2020年8月至2022年4月接收的早期结直肠癌及癌前病变患者30例，按照随机数字表法分组，A组与B组各15例。A组中，男9例，女6例；年龄48～81岁，平均（58.67±3.75）岁；镜下分型：隆起型10例，非颗粒型4例，颗粒型1例；病灶最大径0.92～2.77cm，平均（1.64±0.18）cm；病灶与肛缘距离5.67～9.61cm，平均（7.58±0.74）cm。B组中，男10例，女5例；年龄45～80岁，平均（57.36±3.92）岁；镜下分型：隆起型11例，非颗粒型3例，颗粒型1例；病灶最大径0.90～2.85cm，平均（1.69±0.15）cm；病灶与肛缘距离5.54～9.37cm，平均（7.60±0.69）cm。纳入标准：（1）与早期结直肠癌与癌前病变相应诊断标准相符；（2）仅在黏膜及黏膜下层局限病灶；（3）经术后病理确诊；（4）既往未曾接受过结直肠手术；（5）具备明确手术适应证；（6）对本研究知情同意且自愿参与。排除标准：（1）病情已经进展至晚期或为良性病变；（2）存在出血倾向、无法耐受内镜手术等绝对禁忌证；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）凝血功能异常；（5）免疫系统存在严重疾病。经对比，两组基本资料无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者手术时间确定后，均于术前3～5天将抗凝药物、抗血小板药物停用；相关检查于术前完善，如全腹CT检查等，明确病变情况；改善饮食，酸碱及水电解质均维持在平衡状态；嘱咐患者睡眠充足。B组患者肠道准备于术前4～6h开展，在2L温水中加入2袋复方聚乙二醇电解质散，每次服用250ml，两次之间间隔时间10～15min，直到清水样便排出，如果患者伴有便秘，在1L温水中加入1袋复方聚乙二醇电解质散，让患者在术前1d晚上7:00加服。

（1）A组采用常规手术治疗，即腹腔镜手术。以左半结肠为例，手术体位为仰卧位，气腹先建立，之后向患者腹腔内置入腹腔镜，仔细观察病变位置等相关情况。对病变的结肠作出游离，结扎肠系膜下动脉、静脉，同时清扫肠系膜根部淋巴结，分离结肠外侧腹膜及结肠系膜，向上分离至降结肠（至少在病灶上方10cm），向下分离至直肠（至少在病灶下方5cm）。左半结肠游离后，腹部开一小口，将病变肠管在体外切除；将断端肠管在腹腔里面吻合，蒸馏水浸泡腹腔后，腹腔常规放置引流管。

（2）B组采用ESD治疗：给予患者全身复合麻醉，用亚甲蓝、甘油果糖、肾上腺素、玻璃酸钠溶液行黏膜下注射，采取多点注射的方式，每个点的注射剂量为1.5～2.0ml，指导良好的抬举病变整体。以病变边缘为参照，通过黄金刀在缘外0.5cm位置将黏膜环形切开，直到黏膜下层，对于出血部位，利用切开刀行电凝止血；沿着黏膜下层使用黄金刀将病变逐步的剥离，用切开刀预凝黏膜下的细小血管，用热活检钳对粗大血管实施预处理，剥离过程中预防黏膜下出血。一旦出血，病变立即用生理盐水冲洗，接着明确出血部位，再选择相应的止血方式，如果电凝止血开展后未能获得理想的止血效果，则采用止血夹。剥离期间，黏膜下注射要反复进行，以能清晰显示病变黏膜下层，使病变被完整切除。病变完整切除后，对创面仔细观察，血管如有裸露，行电凝止血，若有穿孔或固有肌层被损伤有迟发穿孔可能，利用止血夹机械止血。

术后，B组行标本处理，切除标本之后，先完全的展平标本，并于泡沫板上固定，对其大小做出仔细测量，完成后再浸泡在甲醛中。标本切片处理时，间隔为2mm，完成后病理学详尽开展。B组患者术后卧床休息24～48h，24h内禁止进水进食，补液常规开展，对排气、排便情况，腹部体征仔细观察。如果消化道穿孔、消化道出血等并发症并未出现，术后第2d可让患者饮水，流质食物于术后第3d给予患者；对合并穿孔患者，术后3d均要使用抗生素。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：记录手术时间、术中出血量、住院时间；（2）病灶切除情况为分为整块切除（一次性完整、大块切除病灶）、治愈性切除（标本切除后，切缘的水平和垂直均为阴性，淋巴结转移风险并不存在）、基底病灶残余（分块切除病灶，或癌细胞残留在基底部或水平切缘可见）；（3）并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标比较

B组手术时间、术中出血量、住院时间均明显低于A组（P＜0.05）。见表1。

表1 A组与B组病灶切除情况比较[n(%)]

表1 A组与B组手术相关指标比较（±s）

2.2 病灶切除情况比较

B组整块切除率、治愈性切除率均显著高于A组（P＜0.05），但两组基底病灶残余率无明显差异（P＜0.05），见表2。

2.3 并发症发生率比较

术后，A组有4例发生并发症，发生率26.67%（4/15），其中术后出血1例，术后感染1例，腹腔脏器粘连2例。B组有1例发生并发症，为术后出血，发生率6.67%（1/15）。经比较，两组并发症发生率存在显著差异（P＜0.05）。

3 讨论

结直肠癌癌前病变是指结直肠腺瘤性息肉伴或不伴异型增生，有2%～10%的可能发生癌变，如能早期切除，可使结直肠癌的发生延迟或将发生率降低。研究认为，结直肠癌患者预后密切相关于早期诊治，早期患者经治疗后大多数可以痊愈，五年期存活率超过90%。目前，对明确确诊的早期结直肠癌及癌前病变患者，手术禁忌排除后，首选手术治疗，常规开腹手术为常用术式之一。大量临床实践证实，以常规开腹手术治疗该疾病时，具有良好的治疗效果，肿瘤完整切除率、周围淋巴结清扫率等均较高，利于延长患者生存期。但由于开腹手术的创伤性较大，手术时间较长，且术中出血量也比较大，会造成术后康复时间延长，增加相关并发症的发生风险。随着微创技术的发展，临床治疗早期结直肠癌与癌前病变患者时开始采用腹腔镜手术治疗，常用术式为腹腔镜根治手术，尽管与传统开腹手术相比该术式明显减轻了手术的创伤性，治疗效果也得到明显的提升。但腹腔镜会较大的损伤脏器及周围组织，使术后相关并发症的发生率升高。同时，该手术流程较多，操作复杂，使手术时间比较长，增加术中出血量。另外，腹腔镜术中需进行残端吻合，使手术感染的发生风险进一步升高。针对上述手术的不足，临床还需探索更安全、有效的早期结直肠癌及癌前病变的手术治疗方式。

早期结直肠癌诊治共识意见指出，早期结直肠癌是指在黏膜及黏膜下层局限浸润深度、大小不限的结直肠上皮性肿瘤，无论淋巴结转移是否发生。肿瘤的浸润深度局限在黏膜层时，被称为M期癌，即黏膜内癌；而局限在黏膜下层，固有肌层上未被侵犯的则称之为SM期癌，即黏膜下癌。早期结直肠癌治疗时，治疗方案选择何种的关键性因素有两种，一是，血管转移风险，二是，淋巴结是否发生转移。研究表明，对于黏膜内癌，淋巴结转移风险并不存在，而黏膜下癌的浸润深度尚未超过1000μm时，也不会发生淋巴结转移，这两类患者如给予内镜手术治疗，五年期存活率与外科手术无明显差异。该研究从理论上支持了内镜技术治疗早期结直肠癌，再加上内镜技术的不断发展与进步，临床开始越来越多的应用内镜手术治疗早期结直肠癌及癌前病变患者。临床以内镜技术治疗早期结直肠癌及癌前病变患者时，内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术（ESD）等均属于一线手段。内镜下黏膜切除术的操作难度较低，手术时间较短，结直肠的病变不超过20mm时，该术式为一线治疗手段，但当病变最大直径超过20mm时，该术式难以实现整块切除，故而使用率并不高。在治疗原理方面，ESD内镜下黏膜切除术大致相同。与内镜下黏膜切除术相比，ESD可切至黏膜下层，使病灶被一次性完整切除。这不仅能获得完整的病灶标本，且利于病理组织学诊断精准的开展，降低局部复发率。ESD镜下具有开阔的视野，操作空间大，完整切除病灶利于实现。

本研究观察结果显示：（1）B组手术时间、术中出血量、住院时间均明显低于A组（P＜0.05），提示ESD相比于常规手术更有助于减轻手术创伤，这与其手术切口小密切相关，加之手术视野清晰，有效地减轻了手术创伤，缩短手术时间，减少数术中出血量，促进患者术后更快的恢复；（2）病灶切除效果观察结果显示，B组整块切除率、治愈性切除率均显著高于A组（P＜0.05），但两组基底病灶残余率无明显差异（P＜0.05），提示ESD具有提高切除效果的作用，这与其能一次性切除具有较大直径的病灶、切除深密切相关。

由于ESD的切除深，导致出血、穿孔发生风险较大。但本研究发现B组并发症发生率明显低于A组，并未体现出该术式并发症发生率高的不足，考虑与本研究选取样本量少相关。针对ESD的并发症，医生在手术过程中应注意以下四方面，以减少并发症：（1）术中，黏膜下注射应充分进行，使病灶充分抬举，以将切除面充分暴露，确保术中有清晰操作视野，使血管及电凝充分被发现，如果反复注射后未能充分隆起黏膜，提示固有肌层已经被病灶侵犯，操作必须停止；（2）创面要认真清理，所见血管要彻底电凝，血管较大较深情况下，如果电凝不能获得理想的止血效果，要利用钛夹夹闭；（3）术后，创面要喷洒生物止血凝胶和巴曲酶，以在创面形成保护层，钛夹夹闭创面以患者创面情况为依据适当开展；（4）术前，病灶侵犯深度、侵犯范围要准确评价，准备充分开展，较小穿孔出现情况下，利用钛夹夹闭。

综上，与常规手术相比，ESD治疗早期结直肠癌及癌前病变患者时，能够显著减轻手术创伤，减少术中出血量，提高肿瘤完整切除率，降低术后并发症发生风险，使患者术后快速的康复，延长生存时间，提高生活质量。