加速康复理念在全膝关节置换术围手术期的应用

宋训洲，王洪平，兰玉平*

（1.大理大学临床医学院，云南大理 671000；2.攀枝花市中心医院骨科，四川攀枝花 617000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是晚期膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要治疗手段，创伤、疼痛、围手术期并发症和早期锻炼均会影响其最终疗效。加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在1997 年由丹麦Kehlet教授首次提出，现已在胃肠外科领域广泛应用。近年来，关节外科领域也逐渐引入ERAS 理念，部分报道显示ERAS 理念具有一定的优势，但仍有部分学者对围手术期管理策略的改变表示担忧，因此尚未获得广泛的认可及推广。本研究回顾性分析攀枝花市中心医院骨科2017 年1 月至2021 年4 月行单侧TKA 患者的病例资料，探讨ERAS 理念的实用性、安全性，以期进一步改进TKA 的围手术期管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2017 年1 月至2021 年4 月在攀枝花市中心医院骨科接受单侧TKA 治疗的重度KOA 患者175 例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（80 例）和实验组（95 例）。对照组采用传统围手术期管理，实验组采用ERAS 理念进行围手术期管理。对照组：男37 例，女43 例；年龄50～80 岁，平均年龄（66.52±7.2）岁。实验组：男53例，女42 例；年龄52～80 岁，平均年龄（66.03±7.2）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有手术均由同一组手术医师完成。纳入标准：①确诊为终末期KOA 且有TKA 手术指征（疼痛或活动受限影响正常生活，且药物、理疗无效）；②初次行单侧TKA。排除标准：①年龄＜50岁或＞80 岁；②患者下肢既往有手术史、外伤史或先天畸形、发育不良史；③存在广泛韧带松弛；④有严重基础疾病；⑤因精神、心理、智力异常等原因不能配合功能锻炼者。本研究经攀枝花市中心医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组术前8 h 禁食禁饮，术中干预：全程使用止血带，所有患者留置引流管，麻醉方式及尿管留置均遵麻醉科意见。术后干预：术后次日进食进饮，常规肝素抗凝防血栓，术后1 d 拔除引流管后借助步行器初次下地行走。

1.2.2 实验组术前干预：详细向患者讲解术前准备、术中干预及术后功能锻炼及护理等内容，缓解患者紧张情绪，对严重焦虑、失眠的患者给予镇静药物助眠；术前锻炼股四头肌；贫血患者术前予以促红细胞生成素、铁剂促进造血，必要时输血；提前2～3 d 口服环氧合酶-2 药物超前镇痛；麻醉前6 h禁食蛋白质类流质，麻醉前4 h 禁食碳水化合物，可口服10%葡萄糖或能量饮料500 mL，麻醉前2 h 禁饮，但可清水漱口。术中干预：控制室温23～25 ℃，体表加温毯保暖；不留置尿管；手术采用静吸复合麻醉；术前输注氨甲环酸2 g 配合术中控制性降压，使用止血带减少术中出血，术中补液需提前加温；手术结束时运用“鸡尾酒”镇痛配方（肾上腺素+罗哌卡因+得宝松）在术区多点注射，关闭关节囊后氨甲环酸3 g 关节腔灌注，不留置引流管，棉垫弹力绷带加压包扎术区。术后干预：患者麻醉清醒回到病房，术后2 h 进饮，4 h 进食，根据患者情况加用止吐药物，针对排尿困难患者酌情安置尿管，进行多模式联合镇痛以保证术后睡眠及功能锻炼，灵活采用自控式镇痛泵、口服止痛药物、注射或者静脉滴注止痛药物，常规予以利伐沙班抗凝配合气压泵预防血栓；术后3、6 h 和1、2 d 予以氨甲环酸1 g 静脉滴注；术后当天或术后1 d 可逐步由坐立、站立训练过渡至助行器辅助下行走训练；术后24 h 内间断术区冰敷，每日加强肢体肌肉主动收缩训练及术后2 d 开始持续性关节被动活动训练，术后1、3、6 d 复查化验指标，及时处理异常。

1.3 观察指标①住院天数、手术时间、初次下地时间；②术中补液量；③围手术期输血率、尿管留置率；④使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）统计术前，术后1、3、7 d VAS 评分；⑤HSS 膝关节评分量表统计术前，术后5 d、术后2 周、术后1月HSS 评分；⑥术后1、3、6 d 复查化验指标：血红蛋白、血细胞比容、白细胞、红细胞沉降率、C 反应蛋白。

1.4 统计分析采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者部分观察指标比较与对照组相比，实验组住院天数明显缩短，术中补液量明显降低，初次下地时间明显提前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组围手术期尿管留置率和输血率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者部分观察指标比较［（±s），n（%）］

表1 两组患者部分观察指标比较［（±s），n（%）］

注：与对照组比较*P＜0.05。

组别 住院天数/d 手术时间/min 术中补液量/mL 初次下地时间/d 留置尿管 围手术期输血对照组 15.74±4.41 70.70±9.83 1 325.00±361.96 2.24±0.70 39（48.75） 26（32.50）实验组 9.43±1.98* 70.37±13.84 1 002.11±272.88* 1.17±0.38* 7（7.37）* 4（4.21）*

2.2 两组患者VAS、HSS 评分比较两组患者术前VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后1、3、7 d 实验组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前HSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后5 d、2 周、1 月实验组HSS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS、HSS 评分比较（±s）

表2 两组患者VAS、HSS 评分比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05。

组别 VAS 评分/分 HSS 评分/分术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术前 术后5 d 术后2 周 术后1 月对照组 8.62±0.72 5.93±0.73 3.59±0.61 1.43±0.61 44.20±6.63 48.94±10.88 58.16±11.46 69.10±7.43实验组 8.69±0.70 3.35±0.87* 2.08±0.61* 1.12±0.32* 44.45±6.73 57.23±10.79* 66.03±1.80* 73.52±10.10*

2.3 两组患者术后化验结果比较实验组血红蛋白、血细胞比容高于同期对照组，C 反应蛋白低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者红细胞沉降率和白细胞差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后化验结果比较（±s）

表3 两组患者术后化验结果比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05。

项目 对照组 实验组血红蛋白/（g/L）1 d 95.28±17.01 122.57±12.47*3 d 79.00±10.76 114.04±12.35*6 d 82.30±15.30 117.31±13.69*血细胞比容/%1 d 34.85±4.98 40.85±3.45*3 d 28.56±2.94 34.83±3.88*6 d 29.64±2.88 35.37±4.09*白细胞/（109/L）1 d 11.68±2.79 11.65±2.78 3 d 8.04±2.91 8.02±2.09 6 d 7.13±2.34 6.79±1.86红细胞沉降率/（mm/h）1 d 23.79±15.74 21.32±11.24 3 d 49.79±20.42 44.79±21.53 6 d 44.15±20.58 38.60±19.92 C 反应蛋白/（5 mg/L）■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■1 d 35.89±37.57 22.74±20.32*3 d 57.66±43.23 36.67±26.48*6 d 32.36±31.24 20.04±20.01*

3 讨论

随着高龄人口比例逐渐提高，KOA 引起的关节疼痛及功能障碍已成为世界性卫生问题。尽管TKA治疗晚期KOA 已得到广泛认可〔1〕，但巨大的创伤和疼痛严重影响了患者康复，如何改进围手术期管理，提升患者康复速度显得尤为重要。近年来，以改进围手术期管理为方法、促进术后康复为目的的ERAS 理念在关节外科逐步推广。ERAS 理念是生物-心理-社会医学模式的进步，通过将外科学、麻醉学、营养学、康复医学、护理学和心理学等多学科相结合，在围手术期改进对患者的尿管及引流管管理〔2〕、疼痛管理〔3〕、血液管理、体温管理〔4〕和液体管理，以减轻围手术期应激反应，减少并发症发生，促进功能锻炼，加速患者康复，提高住院舒适感，缩短住院时间。

3.1 ERAS 理念中的尿管、引流管及体液管理在本研究中，实验组术中补液量明显低于对照组，避免大量补液诱发心脏并发症的风险，实验组患者减少留置尿管〔5〕和不留置引流管〔6〕，降低尿路感染等泌尿系统并发症风险和关节导管逆行性感染可能〔7〕，同时避免管道留置带来的额外疼痛和心理影响〔8〕，提高患者术后锻炼的积极性。

3.2 ERAS 理念中的血液管理既往研究表明，TKA 造成的创伤可导致围手术期1 000～1 500 mL的失血量〔9〕，输血率高达30%，甚至还会诱发严重的并发症。本研究为论证ERAS 理念在血液管理方面的价值，对比了两组患者术后1、3、6 d 血液化验结果及围手术期输血率，结果显示，对照组围手术期输血率为32.50%，与既往研究结果一致。实验组术后血红蛋白、血细胞比容均高于对照组，C 反应蛋白低于对照组，围手术期输血率仅为4.21%，明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），明确了ERAS 理念有助于降低围手术期失血量，降低机体炎症反应。实验组术后第1 天血红蛋白水平明显高于对照组，考虑为氨甲环酸抗纤溶作用、止血带减少术中出血、控制性降压、术中体温管理的联合作用〔10〕，降低了患者术中失血量，两组患者术后3 d的血红蛋白水平较术后1 d 均有明显下降，验证了术后隐性失血的严重性，实验组血红蛋白下降幅度小于对照组，考虑为关节腔灌注氨甲环酸和术后滴注氨甲环酸发挥了抗纤溶作用，以及关节腔血肿和弹力绷带对创面的加压效果降低了术后隐形失血量〔9，11〕。C 反应蛋白是一种肝脏合成的高特异性全身炎症反应标志物，实验组术后C 反应蛋白水平低于对照组，且更快地恢复至正常值，提示ERAS 理念管理模式下患者机体受到的应激程度低于对照组，且恢复更加迅速。

3.3 ERAS 理念中的疼痛管理和功能恢复本研究评估了两组患者术前膝关节功能（HSS 评分）及疼痛（VAS 评分）的差异性，两组患者术前膝关节功能及疼痛差异无统计学意义，但术后实验组VAS 评分显著低于对照组，HSS 评分显著高于对照组。该结果阐释了ERAS 理念下超前镇痛〔12〕、局部“鸡尾酒”注射、术后多模式镇痛〔13-14〕的联合使用显著缓解了术后疼痛，让患者更加配合下肢的功能锻炼，肌肉的收缩加速了血液灌流及淋巴回流，有助于组织修复，避免周围黏连，既促进了功能的恢复，又进一步缓解了疼痛。

综上所述，本研究遵循ERAS 理念，综合考虑心理、营养、镇痛、手术、护理和康复等多个方面，进一步佐证了ERAS 理念在TKA 中具有良好的应用前景。由于本研究为单中心、小样本短期研究，且缺乏术后并发症统计，在未来还需进行多中心、大样本的长期研究进一步论证ERAS 理念的优越性，为更多的患者带来益处。