斜外侧椎间融合术治疗老年腰椎结核患者的临床评价

刘思源，饶 涛，赵 衡，窦吉辰，周 奕，柳庆华，寸新华*

（1.昆明市第三人民医院骨科，昆明 650041；2.昆明市第三人民医院传染科，昆明 650041）

2019 年全球结核病患病人数约有1 000 万，我国占8%，仍是全世界结核负担份额最大的三个国家之一〔1〕。随着我国进入老龄化社会和结核分枝杆菌的耐药率不断增高，骨结核的发病率及复发率均呈上升趋势〔2〕。脊柱结核约占骨关节结核的50%，若未得到有效治疗，将会导致患者椎体破坏，脊柱畸形，甚至因压迫、损伤脊髓神经致残、致死，严重威胁患者的身心健康。老年人由于身体机能下降导致临床症状不典型，多数患者就医时已错过药物保守治疗的时机。研究报道显示，前路、后路、一期或分期前后路、前后路联合手术治疗腰椎结核均有不错的疗效，但不论何种手术方式，传统的手术入路对患者的创伤都较大，这导致一些基础条件较差的老年患者无法接受手术治疗〔3〕。斜外侧椎间融合术（oblique lateral interbody fusion，OLIF）2012 年首先由法国学者Silvestre 等〔4〕报道，配合专门的手术器械，相较于传统入路具有切口更小、出血更少、康复更快等优点。目前使用OLIF 治疗腰椎结核的报道较少，本研究旨在对比OLIF 与后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗老年腰椎结核患者的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019 年10 月至2021年1 月昆明市第三人民医院骨科手术治疗的以椎间隙病变为主的腰椎结核患者42 例的病例资料，按手术方式分为OLIF 组（n=15）和PLIF 组（n=27），OLIF 组：男9 例，女6 例；年龄60～80 岁，平均年龄（70.0±6.3）岁；随访时间6～14 个月，平均随访时间（9.7±2.7）个月。PLIF 组：男15 例，女12 例；年龄60～79 岁，平均年龄（70.0±5.5）岁；随访时间5～14 个月，平均随访时间（9.8±2.9）个月。两组患者性别、年龄、随访时间差异无统计学意义，具有可比性。本研究经昆明市第三人民医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：①年龄大于60 岁者；②椎间隙破坏为主，术前CT 椎体破坏范围不超过上位或下位椎体的1/3 者；③不伴有巨大的腰大肌脓肿者；④术后获得随访者。排除标准：①椎体破坏范围超过1/3 者；②合并开放性肺结核或中枢系统感染者；③合并巨大的腰大肌脓肿者，或术前评价腰大肌过于丰满者；④存在绝对手术禁忌者；⑤资料不全者。

1.3 术前处理全身身体情况评估及禁忌证筛查，根据检查结果，调整基础疾病及营养状况，纠正贫血、电解质紊乱、低蛋白血症，控制血糖、血压，并予高蛋白饮食；入院2 d 内在CT 引导下行病灶椎间隙穿刺获取组织，行Xpert MTB/RIF Ultra（以下简称“Xpert Ultra”）检测及组织培养明确诊断。Xpert Ultra 检测结果提示结核感染者，当日予以个体化抗结核方案，无利福平耐药者均采用一线方案（即：异烟肼0.3 g/d，利福平0.45 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，盐酸乙胺丁醇0.75 g/d）。手术时机选择：结核中毒症状减轻，体温≤37.5 ℃，红细胞沉降率明显下降或正常，血红蛋白≥100 g/L，白蛋白＞30 g/L，血压、血糖控制平稳，排除其他系统手术禁忌证。

1.4 手术方式

1.4.1 OLIF全身麻醉后患者取标准侧卧位，体表定位后切一约4 cm 长的切口，分离皮下软组织，切开腹外斜肌肌腱，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，深直角拉钩放入腹膜后间隙，剥离并将腰大肌推至后方（注意保护输尿管及血管），暴露病变椎间盘，直视下插入导针，逐级放入扩张器，调整好术野后放入照明系统，使用刮勺、髓核钳将坏死椎间盘、死骨、脓液去除。序贯使用试模，确定大小后，放入混有1.5 g 链霉素的椎间融合器，留置1 根引流管后逐层缝合。然后将患者体位改为俯卧位，后正中切口切开皮肤及皮下，取Wiltse 入路暴露关节突，置入椎弓根钉，将钛棒预弯，角度满意后螺帽固定，椎旁留置2 根引流管后逐层缝合。

1.4.2 PLIF全身麻醉后，患者俯卧于大小合适的体位垫上，透视确定病变部位，取后正中切口，分离椎旁肌，分别于病椎上下椎体置入椎弓根钉2～4枚，或病椎置钉1 枚，安装钛棒予以临时固定，切除全椎板减压，牵开硬脊膜，显露病变椎间盘，切除椎间盘并尽量彻底去除椎旁脓肿、椎体内死骨及干酪样坏死组织，取标本送检，骨凿修整骨面，彻底冲洗，病灶处放置1.5 g 链霉素粉剂，椎间隙修理平整后植入合适大小的Cage，将钉棒系统适当加压，留置引流管，逐层缝合。

1.5 评价指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、术后下床活动时间、并发症发生情况、术后内固定松动或断裂情况以及结核复发情况。

1.6 统计分析采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，对符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组比较采用t 检验；计数资料用［n（%）］表示，两组比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均由同一组医生完成手术，至末次随访时，所有患者均未发现结核复发迹象，均未出现内固定装置障碍。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；OLIF 组术中出血量较PLIF 组少，差异有统计学意义（P＜0.05）；OLIF 组术后3 d腰部切口VAS 评分较PLIF 组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；OLIF 组下床活动时间早于PLIF 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。典型病例患者影像资料及手术通道见图1。

图1 典型病例影像学资料及手术通道图

表1 两组患者评价指标比较（±s）

表1 两组患者评价指标比较（±s）

注：与OLIF 组比较*P＜0.05。

组别 手术时间/min 术中出血量/mL VAS 评分/分 下床活动时间/d OLIF 组（n=15） 113.6±26.9 76.0±47.8 2.3±0.7 2.0±1.0 PLIF 组（n=27） 111.4±13.4 166.6±72.9* 2.9±1.0* 3.3±1.2*

OLIF 组并发症发生率为20.0%（3/15），其中，术中节段血管损伤1 例，术后出现左大腿前外侧疼痛、麻木1 例，术后不全性肠梗阻1 例。PLIF 组并发症发生率为33.3%（9/27），其中，术中硬脊膜撕裂并脑脊液漏3 例，术后单侧神经根损伤1 例，术后切口感染4 例（经加强换药后愈合3 例，二次清创缝合后愈合1 例），术后椎管内血肿压迫行二次手术清理1 例。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.314，P=0.575＞0.05）。

3 讨论

3.1 术前诊断脊柱结核病灶通常较深，且老年脊柱结核患者临床症状常不典型，由于老年患者免疫功能低下，其结核菌素试验阳性率显著低于普通成人患者。结核感染T 细胞斑点检测（T-SPOT）对于结核的诊断具有良好的灵敏性和特异性〔5〕，但由于T-SPOT 检测标本为外周血，结果阳性只能提示患者体内有结核感染，而无法准确判断是否为脊柱结核感染，限制了诊断的准确性。老年人是脊柱转移性肿瘤的高发群体，通过穿刺获取组织活检、培养明确诊断是最直接有效的诊断方法，既往研究已证实通过CT 引导穿刺获取组织标本是安全有效的〔6〕。Xpert Ultra 作为目前结核最新的分子生物学快速诊断技术，得到了世界卫生组织的认可和推荐，在本研究中，所有患者穿刺组织Xpert Ultra 检测均为阳性，均无利福平耐药，检测结果回报时间仅为2 h，不仅满足了临床快速诊断的要求，同时在术前已经掌握耐药情况，可有效降低术后由于耐药结核导致的复发风险。因此建议疑似脊柱结核感染的老年患者，如无绝对禁忌证，应尽早行穿刺获取病灶组织，明确诊断，制订个体化治疗方案。

3.2 OLIF 入路优势老年患者具有生理机能减退、免疫功能较差、基础疾病较多、手术耐受性差等特点，加之抗结核治疗对患者的肝肾功能影响较大，因此，对老年脊柱结核患者诊疗策略的选择需十分谨慎。如何减少手术创伤、降低术中及术后并发症的发生，使患者加速康复一直是临床研究中的热点问题。传统的前入路、后入路手术剥离范围广、创伤大、失血多，导致老年患者围手术期并发症多有发生，病死率增高。微创手术是加速康复过程中的重要一环，很多新的微创手术技术已广泛用于老年脊柱退变疾病的治疗中，并取得了不错的疗效〔7〕。OLIF 作为目前脊柱前路微创的代表技术之一，为老年腰椎结核的治疗提供了一种新的思路。OLIF 入路是经腹膜后与腰大肌间隙到达椎体间隙入路的一种腰椎间盘切除减压、椎间融合技术，通过天然通道进行手术，减少了软组织离断和剥离，显著减少常规前后路手术的相关并发症，实现微创。腰椎结核病灶多位于椎体前中柱，前入路一直是治疗脊柱结核最经典的手术方式而备受推崇，相比目前其他脊柱微创术式，OLIF 经斜前方入路，经通道直达病损椎间隙，可直视下进行病变组织切除并进行椎间融合，非常适宜椎体骨质破坏少、以椎间盘破坏为主的腰椎结核的治疗。本研究采用OLIF治疗老年患者腰椎结核，并与传统PLIF 进行比较，结果显示，OLIF 手术时间与PLIF 比较差异无统计学意义（P＞0.05），并未因使用新术式而增加手术时间，随着手术器械使用的进一步熟练，手术时间还可能会进一步缩短；OLIF 组患者术中出血量更少、术后下床活动时间更早、术后疼痛更轻，差异均有统计学意义（P＜0.05）；OLIF 并发症的发生率与PLIF比较差异无统计学意义（P＞0.05）。张佳林等〔8〕通过OLIF 入路治疗20 例腰椎单节段结核患者，与传统前后路联合手术患者比较术口长度、术中出血量、术后引流量和住院时间，得到与本研究相似的结果，证明OLIF 治疗单节段腰椎结核具有创伤小、术后并发症少、患者康复快等优点。上述优点主要得益于OLIF 的入路优势：①通过自然组织间隙，无需离断和劈开肌肉，实现创伤小、术中出失血量少、术后疼痛轻、下地时间早和并发症发生减少。相较于PLIF，术中无需开椎管、跨越脊髓，无需担心损伤脊髓神经，不损伤椎管内静脉丛。②配合特制的手术通道，可以获得一个与传统前外侧入路相似的手术视野，能够充分清理病灶组织，同时由于切除病变椎间盘不牵拉神经根及脊髓，相较于后入路更加安全、直接。对于有脊柱前路手术经验的医师而言，学习曲线不长，完成5～10 例手术后就可基本熟练掌握。既往文献报道，OLIF 学习曲线的渐近线位于20例左右，术中出血量、手术并发症、手术时间、术中透视次数、住院时间等均随手术开展例数的增加而下降〔9〕。③可置入大号融合器，从而达到更好的支撑及恢复椎间隙高度的效果，尤其对于合并骨质疏松患者，配合抗骨质疏松药物治疗，可减少融合器下沉、椎间不融合等风险〔10〕。④术中可轻松完成脊柱冠状位及矢状位的平衡，该术式入路不破坏脊柱小关节、棘间韧带、棘上韧带以及其他中线支撑结构，对脊柱稳定性及后方结构的影响可降至最低，有效避免交界性后凸畸形的产生。

Herkowitz〔11〕和Malham 等〔12〕认 为 较 单 纯OLIF 组，OLIF 联合后路内固定组有更好的融合率和临床疗效。Tempel 等〔13〕发现骨密度T 值＞-1.0 的患者术后融合器沉降发生率降低，建议骨密度T值＜-1.0 的患者行OLIF 时尽可能联合内固定。因本研究患者均为老年人，且目前单纯OLIF 治疗腰椎结核尚未见报道，因此为避免融合器松动，本研究OLIF 组患者均联合后路椎弓根钉棒内固定。

对于骨结核内固定的使用，既往研究已证实与其他细菌相比，结核分枝杆菌对金属的黏附力较低，形成多糖生物膜较少〔14〕，因此，目前使用钛金属融合器治疗脊柱结核是安全、有效的。本研究中，OLIF 组患者手术中使用的椎间融合器并非钛笼，而是聚醚醚酮（即PEEK 材料），PEEK 材料是否可以用于脊柱结核治疗尚存争议。王鹏翔等〔15〕在研究结核分枝杆菌在不同固定材料表面黏附情况的报道中发现，细菌在PEEK 材料上黏附最多，在纯钛上黏附最少，在不锈钢上的黏附稍多于钛合金，因此建议选择内固定时首选钛合金。张佳林等〔8〕通过OLIF 入路治疗腰椎结核也并未选择OLIF 系统的大号Cage，而是选用了自体髂骨作为椎间植骨材料，虽然自体髂骨是一种可靠、有效的植骨融合材料，但取骨时神经损伤风险、术后取骨区疼痛和术口感染风险都不利于患者的加速康复。Li 等〔16〕使用PEEK 材料Cage 治疗颈椎结核获得了良好的效果，并未出现结核复发现象。Li 等〔16〕和Hahnel 等〔17〕认为PEEK 材料有生物相容性和惰性，研究结果表明PEEK 材料表面的生物膜形成等于甚至低于钛表面的生物膜形成。本研究中的患者均采用PEEK材料椎间融合器，目前所有患者随访期间均未发现结核复发情况。由于目前关于PEEK 材料治疗脊柱结核的研究报道相对较少，且随访时间较短，仍有结核复发的担忧，未来将进一步进行本研究患者的随访。

综上所述，OLIF 治疗以椎间隙破坏为主的腰椎结核的短期效果是安全有效的，与传统PLIF 相比，其术中出血量少、术后疼痛轻、创伤小、不增加手术时间及并发症的发生，符合加速康复的要求。但使用OLIF 治疗腰椎结核需要严格把握手术适应证：①病灶破坏以椎间隙为主，椎体骨质破坏不超过椎体1/3；②术前磁共振成像显示腰大肌脓肿巨大或腰大肌过于丰满者不宜选择OLIF。对于PEEK 材料是否能安全使用治疗脊柱结核，尚值得观察研究。本研究属于回顾性研究，患者的选择不具备随机性，研究样本数量相对较少且随访时间较短，后期仍需做大样本量、前瞻性的随机对照研究来获得更高的临床治疗证据等级验证OLIF 的优越性。