临床研究型医院档案的管理与应用

摘 要：随着社会的持续发展，针对医院档案管理工作也逐渐有了新规定。传统式的档案管理方式不但耗费了太多人力、物力、财力资源，对档案资料的安全性也不是很好。传统式的管理模式严重影响到医院的发展，甚至遭遇着被新时代所淘汰的风险。为了更好地顺应现代化管理的规定，医院档案管理一直在进行革新和发展。临床研究型医院档案管理既可以对多个疾病行业和临床专业的科研成果进行转换，也更有益于科研成果的推广执行。将研究室的数据信息精益化管理划入档案文件，对数据信息的放置和再运用尤为重要。本文从提高医院门诊档案保管部门建设、制定规范化的档案管理规章制度等方面展开讨论，深层次研究当代医院档案保管的改革创新，展望当代医院档案管理及应用的发展。

关键词：医院档案;传统式;临床研究

毛泽东主席强调：“判断了解基础理论是不是真知，并不是以主观性认为，而是根据客观性上实践的效果而定，真知的规范也只能是当今社会的实践活动。”医院实践活动早已充分说明，科研型医院历史渊源于党的创新方法科学研究具体指导，根据我国医疗管理的基本要求，激发于新信息革命自主创新的浪潮，参考于西方国家的经验做法，是历史必然趋势和时期进步性有机统一的医疗管理基础理论，具备重要而长远的指导作用。在临床进行实验的过程中，病人从入院治疗到后续检查以及追踪等一系列报告都将被记录，作为医院科学研究的重要组成部分，将这部分临床材料录入存放，并在相关实验中进行应用。

科学的管理有利于提高档案利用率，提高医学科研型医院管理质量。加强档案管理不仅能够提高医学技术，还能提高专业人员的专业能力。先进的科研型医院必须有与之相匹配、规范的档案管理模式。

一、创建研究型医院的重要意义

促进在我国医疗服务工作各项事业发展战略的着力点，具备关键的政治實际意义。在全方位建设全面小康社会的历程中，怎样保证14亿广大群众身心健康水准不断提高，是我党执政的重大历史使命。医院门诊是公共卫生事业发展的行为主体，创建研究型医院，目的也是要把医院门诊锻造成医疗服务发展战略的自主创新产业基地，根据推进扩展医院门诊的功能分区、岗位职责重任、目标任务，使我国卫生事业踏入新世纪发展趋势前端，为完成中国梦给予强劲支撑点。

1.科研型医院门诊规定塑造“大健康理念”

将医疗机构的作用由疾病治疗向终身身心健康维护保养扩展，加强合理的人性化身心健康预测分析、防止和干涉，进而搭建起以科研型医院门诊为关键，辐射各种社区卫生服务、疫防组织、社会保障制度组织、干休所、敬老院等身心健康确保实体线，产生信息内容一体、专业技能确立、职责分工相互配合、有机互动交流的智慧式身心健康维护保养管理体系，以高品质、高效率、安全、便宜的方法达到广大群众身心健康要求，使大部分人终身保持健康状态，努力做到人均预期寿命75岁，高危儿发病率由现在的5.6%到1%的总体目标。

2.科研型医院门诊规定塑造“大安全生产方针”

将医疗机构的精准定位由维护保养人的生命和安全健康向维护保养公卫安全性、院内感染扩展，借助医疗资源和高新科技资源的多重优点，不断提高独立自主创新能力。在政府部门的核心领导下，搭建起以科研型医院门诊为主体、科研单位为主心骨、疫防组织为一线、各种生产商为支柱的院内感染和公共卫生服务管理体系，做到全过程遮盖、攻守兼备、多元一体、高效率，可以有效应对西方国家微生物发展战略震慑、微生物恐怖组织、新型传染病散播、外界外来物种入侵等重特大安全性的威胁和严重挑战。

3.科研型医院门诊规定塑造“大服务宗旨”

将医疗机构的岗位职责由地区性服务项目向全国各地甚至全球扩展，根据深层运用智能化技术，摆脱传统式健康服务的时间和空间限定，使科研型医院门诊的优点、特点、技术性项目可以方便服务到每一个人，使各种各样疑难病症获得会诊，使每一个人的健康服务在医院可以实时监测共享资源，使科研型医院门诊的各种数据信息敞开式共享，以科研型医院门诊为基本，在维护好病人个人隐私的条件下，搭建起技术性共享资源、服务项目平等、资源同用、终端设备全维的健康服务保障机制，更改在我国地区间、城镇间诊疗资源分配不平衡的现况，从源头上减轻就医难、看病难的难题。

二、创建研究型医院优势

创建研究型医院，是切合时代潮流，紧抓新信息革命强悍转型的难能可贵机会，全力以赴推动我国科技兴国的战略性措施。

1.医学科学研究系统的机构优点

创建研究型医院，要摆脱临床医学科学研究与药物研发、临床医学及公共卫生服务方面的天然屏障，构建起互相全线贯通、交叉学科行业的三级再生医学科学研究管理体系。

2.立足于生物科学最前沿的优点

目前，人们在分子结构、遗传基因等基础研究持续获得重大进展，尤其是人们基因组测序工作中的进行，促使癌病、心脏疾病、糖尿病患者、精神性病症等上千种少见病症的发病原理已被破译。

3.生物科技与其他学科交叉结合方式的优点

创建研究型医院的效果是利用自主创新寻找人们各种各样病症发病原理和预防方式，但很多病症尤其是重特大慢性疾病，是在诸多生物分子、体细胞、机构等相互危害和功能下建立的多元性病症，特别是在伴随着DNA芯片技术性和蛋白谱技术性的发展趋势，使生物科学研究产生了大量试验数据信息，这就规定务必结合生物科学，及其电子信息科学、计算机科学和统计学等交叉科学来进行科学研究。借助生命系统模型、互联网大数据等现代化技术应用和科学研究方式，完成各行业大数据的获得、储存、管理方法、深层化剖析和数据可视化展现，才可以发掘遗传基因和蛋白层级的新专业知识新规律性，为病症医治寻找最好技术性专业技能。

三、研究型医院传统档案保管方式简述

1.研究型医院传统档案保管的方法

研究型医院传统档案保管主要是纸版档案资料，在档案库房进行储放。研究型医院档案内容丰富，并且记录每一位就医病人的详细信息，尤其是重症患者，从最初的检测到以后的治疗，全部环节应用的信息内容巨大。档案保管人员一般依照一定的标准将档案进行分类，还需要有专门的档案库房来存放档案，这就规定库房需要按时清洁和管理。总的来说，传统式的档案保管是纸制档案，对于管理十分不方便。

2.传统式档案保管中存在的不足

传统式档案保管的管理方法困难大，没法保障档案资料信息的安全，主要存在的不足：

（1）纸版档案资料储存难度高。

纸版档案资料在长期的放置和湿冷条件下，会发生笔迹模糊和打印纸张毁坏的现象，会造成许多宝贵的研究资料损失。

（2）人力资源管理方法的可变性大。

档案保管工作人员的粗心大意或是未预料到的情形，经常会使宝贵的实验数据丢失或是病人信息泄露。

（3）成本增加

传统式档案资料不但必须有专业的区域用于贮存，还需要在合理的阶段进行销毁。从初期的档案资料管理到资料销毁，全部流程都会耗费许多人力、物力和资金。高费用的管理带给研究型医院档案管理的负担较重。

四、现阶段档案管理普遍存在的问题

一是档案管理工作人员岗位流动性较大，因此难以制定相关的管理制度。部分医院的档案管理员或是兼職或是即将退休的医护人员，因此专业技术不够，对档案管理的了解不足。

二是档案资料信息内容备案不充分。有关研究部门在工作中发现由于档案文件没有做到流程规范，导致申请登记、备案审批、进库等流程出现问题。部分医院档案还没有进行登记和办理，导致有医学应用价值的论文和材料遗失，严重影响到了信息入库，造成医院数据、网络信息资料内容不全。

三是由于资料繁杂，部分资料跨科室、跨部门导致文件储存差异大。科学研究档案资料在进行存放和管理时，由于文件格式差别大，导致不能规范统一。后续管理人员不重视，未统一格式，部分资料存放成分散状态，导致后期查阅困难。

四是科学研究型档案收集相对困难，由于课题的数据分散、多元导致部分院校科研人员还未完成相关课题，就面临着毕业和面试等问题。有一些单位内的科研人员还未整理好材料及论文，就要出国培训，或去其他组织学习，进而导致资源流失，收集材料困难。

五、档案利用的不足

临床研究型医院注重档案的利用，但在实际运用中存在脱轨、服务产品欠缺、共享网络不够以及科研成果转化迟缓等问题。

第一，欠缺基础研究和临床实践的融合。临床医生往往会针对某一疾病选用以往病例作为信息参考。科研人员也会用信息进行数据分析，但是研究人员和临床医生往往缺乏沟通，导致很多重要的档案未经及时利用，缺失了自身价值。

第二，缺乏公共服务产品。多样的医学档案文件中，公共服务产品不足，如缺少药品具体信息和疾病诊疗指南。这些产品往往在病人诊断和治疗中起着至关重要的作用，有了指南和药品信息，就能大幅度减少医患矛盾，通过诊疗指南和药品信息不仅能给医生作为治疗的参考，也能让患者更了解相关常识。

第三，缺失数字化服务系统。医院档案文件现阶段往往需要进行统计与管理，但由于疾病种类多，内容复杂，医院在数字服务上存在着布局不合理，导致医院中众多医药学档案文件使用不便，无法利用到后期科研中。

第四，档案资料信息再利用程度低，科学研究、科学成果转化慢。在进行诊疗服务中，不少档案文件不能够及时有效运用，反而形成堆积，缺少了自身的利用价值。现阶段部分数据缺乏自主创新，大部分数据都是使用以前的信息，导致科研成果进展慢，极大消耗了许多优质档案文件资源。

六、档案管理和运用的策略

一是提高档案保管能力。工作人员要具备专业能力，医院档案管理部门应由专业的管理人员进行管理。专业的档案保管工作要做好文档和材料的收集与记录，将医学材料尽早归档，提升自身专业能力，保证临床数据信息的准确性。

二是要完善各项数据信息与资料，做好读取和登记的流程。档案资料必须健全，保证各流程顺畅完善，申请、登记、审批与准许的流程，要有专人负责。纸质档案要及时录入电子系统中，做好备份电子档案，应由专人负责保障数据安全。浏览人员要实行实名制，要对所览档案负责。针对关键的个人档案要进行加密，保证隐私安全。科研人员只有研究相关课题时，才可阅览相应的专题讲座及个人档案。

三是档案资料格式要做到统一。统一的格式便于管理，医院要根据档案的类型内容进行归档分类。

四是档案管理施行专职人员责任制。在进行档案收集工作中，要确保分工明确，各尽其责，每个单位和个人至少要有一人专门负责档案的优化配置，对档案进行归纳分类，将本院每一位工作人员手上的资料进行整合。要建立健全档案收集与归档的制度，若有工作人员要外出进修或者暂停科研活动等，要做好交接工作。在课题研究完毕后，各部门和科研人员手上的原材料要统一交回保管，在规定时间内要进行好整理与保存。

七、正确运用档案

第一，正确运用档案先要将研究和临床紧密结合，临床医学科研型医院要开展医学数据为中心的基础建设，定期举行交流会议，针对科研话题进行讨论，各专业医生可发表自身建议与看法，将资料汇总记录成文件进行妥善保管，从而提升医院诊疗服务水平。

第二，要提高公共文化服务产品。例如，治疗指南，临床工作人员应多交流、多探索汇总数据信息，形成专业的诊疗指南。要建立好网络平台，及时更新资料，通过多种渠道实行综合服务。

第三，要建立好数字化档案资料服务平台。确保省地市级医院与其他医疗机构和私人医院统一，创新互联网，将数字化应用于档案保管平台。要保障数据信息的安全，建立好网络数据库，提高资源的共享率。

第四，提升档案文件，数据信息的应用，要将科研成果转换为适用于临床的方法。在档案收集过程中要做好梳理工作，当完成科研时要将科研进行转化并加以运用。

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（作者单位：山东省聊城市第三人民医院）

作者简介：张鹤（1970—），女，汉族，山东省聊城人，本科，副研究馆员，研究方向：档案。