内镜下冷圈套器切除直径<1cm的结直肠息肉疗效及迟发出血风险分析

徐艳丽， 陆启峰， 王双平， 周亚柏， 王化明

(安徽省阜阳市人民医院消化内科， 安徽 阜阳 236000)

结直肠息肉是结直肠癌的癌前病变，肠镜下切除结直肠息肉可以降低结直肠癌发生率和致死率[1]。然而，息肉切除可能会产生出血、穿孔以及迟发性出血等并发症，影响患者术后恢复[2]。临床多采用热圈套器切除术和冷圈套器切除术进行治疗，其中热圈套器切除术采用高频电切除时能够收缩小血管，达到止血作用，但产生的热辐射容易造成损伤黏膜下动脉，增加迟发性出血的发生风险[3]。冷圈套器切除术具有无损伤的优点，但存在潜在的出血风险[4]。目前对于直径<1cm的结直肠息肉切除方法尚未形成统一定论，此外关于影响直径<1cm的结直肠息肉患者迟发性出血的因素尚不清楚，鉴于此，本研究回顾性分析医院收治的410例行内镜下切除术的直径<1cm的结直肠息肉患者的资料，探讨内镜下冷圈套器切除直径<1cm的结直肠息肉的疗效及影响迟发出血风险因素。

1 资料与方法

1.1临床资料:经医院伦理委员会批准，回顾性分析2018年9月至2020年2月医院收治的410例行内镜下切除术的直径<1cm的结直肠息肉患者的资料，按照切除方式不同分为冷圈套器切除术组(n=214例)和热圈套器切除术组(n=196例)。纳入标准：均符合《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)：结直肠手术部分》[5]中结肠直肠息肉诊断标准，且均经病理检查确诊；均符合内镜下结直肠息肉切除术指征；年龄20～74岁；患者及家属均签署本研究知情同意书。排除标准：肠道清洁准备差者；炎症性肠病或黑斑息肉综合征患者；凝血功能障碍患者；严重心肺疾病患者；恶性肿瘤患者；精神疾病患者。

1.2方法:术前均行肠镜检查，检查前少渣饮食，前一晚服用1L聚乙二醇电解质散，检查当日上午继续服用2L聚乙二醇电解质散，并给予二甲硅油去泡去黏液。术前给予生理盐水溶液，内镜下进行息肉切除术，冷圈套器切除术组患者采用冷圈套器(常州市久虹医疗器械有限公司)套取息肉，慢慢收紧圈套直至机械性勒除组织，热圈套器切除术组采用高频电凝圈套器(常州市久虹医疗器械有限公司)套取息肉后轻轻拉离肠壁并切除组织，术后回收切除息肉用于病理检查。两组患者均由同一手术小组医师完成。统计患者术后迟发性出血发生情况，根据患者术后12h～2周是否发生管腔出血进行判定。收集并统计所有出血患者和未出血性别、年龄、息肉直径、糖尿病、冠心病、高血压、脑血管疾病、息肉位置、息肉数量、使用钛夹、术中出血、息肉形态、切除方式、息肉病理类型、抗凝药服用史等资料。

1.3观察指标:①比较两组患者基本资料;②比较两组患者息肉切除时间(从黏膜注射针插入至收集完标本所用时间)、完整息肉切除率(通过病理活检检查，息肉标本底侧缘及底部和周缘活检标本有1处含有病变组织，即为不完整切除)、息肉回收率、并发症发生情况(包括腹部不适、穿孔和延迟性出血);③比较出血患者和未出血患者临床特征;④分析判定影响内镜下切除直径<1cm的结直肠息肉患者迟发性出血的因素。

2 结 果

2.1比较两组患者基本资料:两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基本资料

2.2比较两组患者息肉切除时间、完整息肉切除率、息肉回收率、并发症发生情况:冷圈套器切除术组患者息肉切除时间短于热圈套器切除术组(P<0.05)，冷圈套器切除术组患者迟发性出血发生率低于热圈套器切除术组(P<0.05)，两组完整息肉切除率、息肉回收率、腹部不适发生率、穿孔发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者息肉切除回收及并发症发生情况

2.3比较出血患者和未出血患者临床特征:出血患者性别、糖尿病、冠心病、高血压、脑血管疾病、息肉数量、使用钛夹、息肉病理类型、抗凝药服用史构成比以及年龄、息肉直径与未出血患者比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，出血患者息肉位置、术中出血、息肉形态、切除方式构成比与未出血患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床特征比较

2.4内镜下切除直径<1cm的结直肠息肉患者迟发性出血影响因素的logistic回归分析:将息肉位置、术中出血、息肉形态、切除方式作为自变量，对其进行赋值，见表4，以是否发生迟发性出血为因变量，进行Logistic多因素回归分析，结果显示息肉位置、息肉形态、切除方式均是影响内镜下切除直径<1cm的结直肠息肉患者迟发性出血的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表4 变量赋值

表5 Logistic多因素分析

3 讨 论

结直肠息肉是消化科常见疾病，是肠道黏膜表面突出至管腔的息肉样病变，按照病理类型可分为腺瘤性息肉、炎性息肉和增生性息肉，其中腺瘤性息肉可发展为结直肠癌，严重威胁患者身体健康[6,7]。临床采用内镜下切除术治疗结直肠息肉，然而，息肉切除后可能会产生穿孔、腹部不适以及迟发性出血等并发症[8]。目前对于直径<1cm的结直肠息肉患者内镜下切除的效果以及影响迟发性出血的因素尚不清楚，因此，选择合适的治疗方案，降低迟发性出血的发生对于提高内镜下结直肠息肉切除治疗效果具有重要意义。

本研究结果显示，冷圈套器切除术组患者息肉切除时间短于热圈套器切除术组，冷圈套器切除术组患者迟发性出血发生率低于热圈套器切除术组，提示内镜下冷圈套器切术用于切除直径<1cm的结直肠息肉患者能够缩短息肉切除时间，降低迟发性出血发生率。热圈套器切除术利用高频电装置产生的热量使细胞变性，组织切割时容易产生热损伤[9]。冷圈套器切除术采用冷圈套器套取息肉，慢慢收紧圈套直至机械性勒除组织，手术时在息肉上方展开圈套器，将息肉周边1～2毫米正常组织边缘套入，以确保息肉全部勒除，能够减少手术时间，避免热损伤，进而降低迟发性出血发生率[10]。本研究结果显示，出血患者息肉位置、术中出血、息肉形态、切除方式构成比与未出血患者比较，差异均有统计学意义，且Logistic多因素回归分析显示息肉位置、息肉形态、切除方式均是影响内镜下切除直径<1cm的结直肠息肉患者迟发性出血的独立危险因素，说明息肉位置、息肉形态、切除方式均可影响直径<1cm的结直肠息肉患者迟发性出血，临床手术时应加强防范。直肠容易出血可能与直肠血管黏膜丰富有关[11]。阙扬铭等[12]研究报道，直肠息肉是影响内镜切除术后发生迟发性出血的危险因素。有蒂息肉在内镜下切除时累及的血管较多，增加术后迟发性出血发生风险[13]。高炳等[14]研究报道，有蒂息肉是内镜下切除术患者发生迟发性出血的危险因素，与本研究结果一致。潘宜久等[15]研究报道，息肉形态是影响内镜下结直肠息肉切除术后迟发性出血危险因素，与本研究结果相符。冷圈套器切除术用于直径<1cm的结直肠息肉患者操作简单，安全可靠，同时能够降低迟发性出血的发生风险，可在临床手术中进一步推广使用。

综上，与热圈套器切除术相比，冷圈套器切除术更适合用于直径<1cm的结直肠息肉患者，能够减少迟发性出血的发生，同时临床进行手术时针对息肉位置、息肉形态患者，应加强防范。然而，本研究病例选取有限，研究结果可能存在一定偏倚，仍需扩大样本，进一步证实冷圈套器切除术的治疗效果，并深入分析影响迟发性出血的因素。