2型糖尿病并发肥胖症患者血浆促肾上腺皮质激素水平及临床意义分析

康菊鸽， 党 倩

(陕西省西安市长安医院内分泌科， 陕西 西安 710016)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)，又称为成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占全部糖尿病患者的九成以上，患者体内胰岛素的分泌能力未完全丧失，部分患者胰岛素分泌甚至过多，但存在不同程度的胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)。肥胖是糖尿病患者的常见合并症，也称为“万病之源”，体重明显增加也可能影响了患者的血糖、血脂代谢以及骨密度，故研究T2DM合并肥胖患者的发病机制与治疗一直是临床关注的焦点[1]。促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)是由垂体分泌的一种多肽类激素，主要作用是促进肾上腺皮质激素(如皮质醇、醛固酮等)的分泌以及皮质组织的增生，是下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)轴的重要组成部分。目前认为HPA轴与糖尿病的发生发展息息相关，已有研究报道糖尿病与肥胖症患者的HPA轴功能均有异常，存在肾上腺皮质激素、ACTH等激素水平升高现象[2,3]，但ACTH在T2DM合并肥胖患者的相关研究较少。对此，本研究选取102例T2DM合并肥胖患者、100例未合并肥胖的T2DM患者及95例健康成人为研究对象，重点分析T2DM合并肥胖患者血浆ACTH水平及临床意义，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象选择：选取2019年1月至2021年6月期间我院收治的102例T2DM合并肥胖患者为研究对象，归为肥胖组，纳入标准：①符合中国2型糖尿病防治指南的T2DM的诊断标准：空腹血糖≥7.0mmoL/L或任意血糖≥11.1mmoL/L，同时排除其他类型的糖尿病；②符合肥胖症的诊断标准[4]：体质指数(body mass index，BMI)≥28kg/m2；③临床资料完整可靠。排除标准：①出现糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等严重并发症；②近半年接受过激素或免疫抑制剂治疗；③哺乳期或妊娠期妇女；④合并严重的心、肝、肾、胃肠等脏器的严重原发性疾病或恶性肿瘤。同时选取同期我院收治的100例未合并肥胖的T2DM患者，归为非肥胖组，除了BMI<28kg/m2，其余纳入排除标准与肥胖组一致。另选取同期在我院体检的95例健康成人为对照组，无糖尿病、高脂血症、骨质疏松、内分泌系统异常等。本研究已通过我院伦理委员会的批准(批件号：2018030)，全部研究对象均签署知情同意书。三组的性别、年龄等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 三组的性别年龄比较

1.2方法：抽取全部研究对象的空腹肘静脉血，采用化学试剂法检测血空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)，据此计算稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=[FPG(mmoL/L)×FINS(mIU/L)]/22.5。在8：00、16:00、24:00抽取全部研究对象的肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测患者血浆ACTH水平，取三者的平均水平作为最终值进行计算分析。采用Dexa Pro-Ⅱ双能X射线骨密度仪检测患者腰椎(L2～L4)的骨密度(bone mineral density，BMD)，BMD值越低提示骨质疏松越严重。

2 结 果

2.1三组BMI、血糖、血脂、BMD及血浆ACTH水平比较：肥胖组的BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、ACTH均显著高于另外两组，BMD显著低于另外两组，且无肥胖组的BMI、血FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、ACTH均显著高于对照组，BMD显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 三组BMI 血糖血脂 BMD及血浆ACTH水平比较

2.2肥胖组血浆ACTH水平与各指标的Pearson相关性分析：结果表明，肥胖组患者的血浆ACTH水平与BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC均呈显著正相关，与BMD呈显著负相关(P<0.05)。详见表3。

表3 肥胖组血浆ACTH水平与各指标的Pearson相关性分析

2.3肥胖组血浆ACTH水平与各指标的多元线性回归分析：将肥胖组患者的血浆ACTH水平与表2中的各指标进行多元线性回归，结果表明BMI、FPG、HOMA-IR、BMD最终被纳入，BMI、FPG、HOMA-IR、BMD是肥胖组患者的血浆ACTH水平的独立影响因素(P<0.05)。详见表4。

表4 肥胖组血浆ACTH水平与各指标的多元线性回归分析结果

3 讨 论

HPA轴是体内最重要的内分泌功能轴之一，发挥重要的生理应激调节功能，维持基本生命活动，近年来不少研究发现HPA轴功能的变化与糖尿病的发生、发展有关，其中研究最多的是血皮质醇水平。傅奥博等[5]表明超重或肥胖的T2DM患者夜间皮质醇水平升高可能是微血管并发症发生的危险因素。本研究则将ACTH这个HPA轴的另外一个重要激素作为研究对象，考虑到激素的分泌具有昼夜节律性，我们采集了8:00、16:00、24:00三个时间点的血浆ACTH水平，平均后作为最终数值进行分析，结果表明肥胖组的BMI、FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、ACTH均显著高于另外两组，BMD显著低于另外两组，且无肥胖组的BMI、血FPG、FINS、HOMA-IR、TG、TC、ACTH均显著高于对照组，BMD显著低于对照组(P<0.05)，提示T2DM患者的血糖、血脂代谢、骨密度及血浆ACTH水平均较健康人群有不同程度的异常，且合并肥胖的T2DM患者的紊乱更加显著，肥胖可能加重了T2DM患者的血糖、血脂代谢紊乱，血浆ACTH水平更高，且ACTH水平与血糖、血脂、胰岛素抵抗程度、骨密度均呈明显相关性，提示血浆ACTH水平的升高参与了T2DM合并肥胖患者的血糖、血脂的代谢紊乱过程、胰岛素抵抗及骨质疏松，可能形成了恶性循环。

人体的内环境是一个复杂的系统，各种激素与细胞因子之前存在复杂的联系，ACTH是糖皮质激素的主要促分泌激素，后者则属于胰岛素抵抗激素，其能影响机体对胰岛素的敏感性，促进外周组织蛋白质与脂肪的分解，与胰高血糖素、儿茶酚胺等共同激活脂肪分解酶，导致氨基酸、游离脂肪酸和甘油增多，这样不仅增加了糖原异生的原料，削弱了胰岛素的作用，升高血糖的同时也加重了胰岛素抵抗，同时也导致血脂紊乱，参与了糖脂代谢紊乱[6,7]。张路遥[8]表明肥胖可导致糖尿病患者血皮质醇水平升高及糖脂代谢紊乱，且血皮质醇水平参与了糖尿病患者的糖脂代谢紊乱过程。此外，糖皮质激素还能抑制成骨细胞的生成与功能，诱导细胞凋亡或死亡，还能直接作用于骨基质，降低骨钙素基因的表达，最终降低骨密度，增加了骨质疏松的发生风险[9]。吴黔鸣等[10]表明骨质疏松症并椎体压缩性骨折的老年女性患者的清晨ACTH水平可反映腰椎的骨矿密度水平，ACTH可能也影响骨代谢，是老年女性骨质疏松的发病因素之一。

综上所述，T2DM合并肥胖患者的血浆ACTH水平明显升高，与糖脂代谢紊乱、骨密度降低有关。